综述：重复性头部撞击：定义挑战、临床意义与研究方向

《Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports》：Repetitive Head Impacts: Definitional Challenges, Clinical Implications, and Research Directions

本综述系统探讨重复性头部撞击（RHI）的定义困境、临床管理策略及未来研究方向。文章指出RHI与慢性创伤性脑病（CTE）、创伤性脑病综合征（TES）等神经退行性病变的关联性，强调采用标准化评估工具（如OSU-TBI-ID、BISQ）和多元化监测手段的重要性，并对运动员、军人和亲密伴侣暴力幸存者等特殊人群提出个体化诊疗建议。

　　

重复性头部撞击（RHI）是指头部反复遭受创伤，无论是否导致临床可识别的损伤。近年来，由于RHI与神经退行性疾病及长期功能障碍的关联日益明确，它已成为备受关注的公共卫生问题。尤其随着慢性创伤性脑病（CTE）——一种仅能通过死后神经病理学检查诊断的、以异常磷酸化tau蛋白沉积为特征的疾病——认知度的提升，RHI研究的重要性更加凸显。然而，该领域仍面临定义模糊、暴露测量困难以及人群特异性混杂因素等多重方法学挑战。

RHI的定义难题

目前，学术界对RHI尚无统一定义。Forntington等人归纳出三种主要理解：一是导致脑震荡症状或体征的重复撞击；二是导致医学专业诊断的脑震荡的重复撞击；三是导致脑损伤症状或体征的重复撞击，其范围超越脑震荡。更广泛的定义则包含“亚脑震荡”撞击，即不引起明显症状的重复头部创伤。美国国家神经疾病和中风研究所（NINDS）的创伤性脑病综合征（TES）共识标准和美国疾病控制与预防中心（CDC）均支持这种宽泛的界定。但“亚脑震荡”这一术语本身也存在定义问题，Mainwaring等人的系统评价认为其“使用不一致、定义模糊且可能产生误导”。定义的不统一直接影响了RHI暴露累积量的量化，以及探索其与健康结局（如CTE）关联的能力。

RHI的评估方法

在识别和量化RHI暴露方面，方法学挑战同样存在。证据表明，结构化的自我报告筛查访谈（如俄亥俄州立大学TBI识别方法OSU-TBI-ID、脑损伤筛查问卷BISQ）是捕捉TBI病史的最有效方法。与单问题询问相比，它们能通过情境提示和跟进问题显著提高TBI检出率。针对亲密伴侣暴力（IPV）人群，研究者还开发了BISQ-IPV模块，能更有效地揭示与暴力相关的头部创伤。然而，这些工具在可靠、有效地捕捉超越单个可识别TBI事件的RHI暴露方面，其效用仍不确定。例如，OSU-TBI-ID中关于重复头部撞击的开放式问题格式就给数据分析带来了困难。

为更精确地量化RHI“剂量”，研究者转向传感器技术。头盔、头带、牙套中的可穿戴传感器（如头部撞击遥测系统HIT System、X-Patch、仪器化牙套）能够实时捕捉头部撞击的频率、强度和位置。这些设备旨在支持及时的脑损伤识别、标记高风险事件并优化护理。但它们仍面临准确性、设计局限和预测特异性等问题。测量误差常源于设备佩戴方式和贴合度，且现有研究多集中于美式足球等少数运动项目，在其他运动或非运动环境（如军事、IPV）中的应用可行性尚待探索。

重点关注人群

运动员，特别是接触性和碰撞性运动的参与者，是RHI研究最深入的人群。估计显示，从青少年到大学级别的美式足球运动员，每个赛季可能经历252至727次头部撞击。脑震荡发生率也可间接反映总体头部撞击暴露水平。运动环境中的RHI暴露因运动类型、场上位置、竞技水平和性别等因素而异。例如，女性在同类运动中可能因生物力学、激素影响和症状报告倾向等因素而经历更高的头部撞击率。

军人和退伍军人（SMVs）是另一个高风险群体。战斗环境中的RHI暴露常与睡眠剥夺、极端生理应激和持续创伤并存，影响对损伤事件的识别和记忆，并阻碍及时报告和治疗。爆炸损伤的异质性（包括原发性冲击波、继发性抛射物、三级位移伤等）以及创伤后应激障碍（PTSD）、抑郁等共病精神健康状况的高发，使得在该群体中区分RHI、爆炸暴露和精神病共病对长期结局的各自贡献变得极为复杂。

亲密伴侣暴力（IPV）幸存者是RHI研究中一个 predominantly 女性且研究显著不足的群体。IPV相关的RHI因其与心理创伤交织以及伤害发生的人际背景而面临独特的临床和方法学挑战。损伤常因幸存者不愿披露或症状与心理困扰混淆而未被识别。Karr等人的研究表明，IPV相关头部损伤和意识丧失次数与认知、身体和情绪症状严重程度存在剂量反应关系，突显了重复损伤的累积影响。

临床管理策略

对已知或疑似RHI暴露个体的临床评估和管理因上述挑战而复杂化。尽管回顾性研究提示RHI与CTE发展存在关联，但因果关系尚未确立。CTE目前仍是死后神经病理学诊断，其临床对应症——创伤性脑病综合征（TES）的NINDS研究诊断标准要求有 substantial 的RHI暴露、核心认知/神经行为特征、进行性病程，且症状不能完全由其他疾病解释。

对于就诊患者，临床重点应放在个体化评估和管理上。许多症状可能源于急性脑震荡或脑震荡后综合征（PCS）。PCS比以往认为的更常见，其持续症状可能与伤前/共病心理因素及脑震荡的生物学效应共同作用有关。治疗应采取以患者为中心的个体化方案，优先处理最严重和最受关注的症状。推荐策略包括：针对颈源性症状进行物理治疗；对持续3-4周以上的眼动/前庭功能障碍进行前庭或视觉康复治疗；将情绪症状显著者转诊至行为健康专家或神经心理学家；对持续性认知主诉进行认知言语治疗；必要时辅以药物干预。心理教育至关重要，应帮助患者理解症状，建立积极的康复预期，并强调通过管理睡眠、情绪、疼痛，优化营养、规律运动、保持认知参与和社会连接来维护终身脑健康。

未来研究方向

推动RHI领域发展亟需在多个方面取得突破。首先，必须建立标准化的RHI操作定义和暴露量化方法。其次，开展纵向研究以评估随时间推移的累积效应，而非依赖横断面设计。第三，采用整合自我报告、结构化访谈、医疗记录和生物特征数据（头部撞击生物力学、神经影像、血液生物标志物）的多模式评估，以克服单一方法的局限性。第四，针对运动员、军人和IPV幸存者等不同高风险人群的特点，开发和应用人群特异性的研究方法与评估工具。最后，在选择对照组时需格外谨慎，通过精细匹配和先进统计技术控制混杂因素，以更准确地揭示RHI的独立效应。

结论

总之，RHI研究领域在定义、测量和方法学上面临显著挑战。解决这些空白需要通过标准化定义、纵向研究设计、多模式评估和针对特定人群的方法来推进。在证据缺口被填补之前，强调症状管理、心理教育和可改变脑健康因素优化的个体化、以患者为中心的护理仍是推荐的临床方法。