综述：肿瘤相关性癫痫的治疗考量

《Current Treatment Options in Neurology》：Treatment Considerations in Tumor-Related Epilepsy

本综述系统梳理了肿瘤相关性癫痫（TRE）的流行病学特征与治疗策略，强调需在多学科框架下平衡肿瘤控制、癫痫管理与生活质量（QOL）。文章指出抗癫痫药物（ASMs）如左乙拉西坦是一线选择，但手术全切、放化疗及新兴IDH抑制剂（如vorasidenib）对癫痫控制具协同效益。作者呼吁关注治疗相关并发症预防及患者报告结局，以践行以患者为中心的精准医疗。

　　

流行病学特征

肿瘤相关性癫痫（TRE）是脑肿瘤最常见且致残的并发症之一，约40%患者在病程中受累。癫痫发作可作为肿瘤的首发症状，在治疗过程中出现，或在肿瘤进展时复发，每种情况均具有独特的预后和治疗意义。流行病学研究显示TRE具有高度异质性：长期癫痫相关肿瘤（LEATs）（如胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNET）、神经节细胞胶质瘤）和IDH突变胶质瘤的癫痫发生率最高，而转移瘤、后颅窝肿瘤和淋巴瘤发生率最低。肿瘤分级与癫痫发生率呈负相关，低级别胶质瘤（WHO II级）癫痫发生率达70-85%，高级别胶质瘤（WHO IV级）为30-50%。解剖位置亦影响风险，颞叶、额叶和岛叶肿瘤更易引发癫痫。

癫痫发作在癌症诊疗过程中的出现时机具有预后提示价值。诊断初期出现的癫痫在高级别胶质瘤中可能与较好预后相关，但在低级别胶质瘤中无此关联。治疗期间癫痫轨迹异质，肿瘤全切和早期肿瘤定向治疗可改善控制；突破性发作可能提示肿瘤复发、放射性坏死或出血等并发症。

抗癫痫药物治疗

ASMs是TRE管理的基石，但需兼顾疗效、耐受性及与肿瘤治疗的相互作用。左乙拉西坦因无肝酶诱导作用被列为首选，丙戊酸虽可能具生存获益但副作用风险较高。应避免使用苯妥英、卡马西平等酶诱导型ASMs，因其会降低替莫唑胺等化疗药物血药浓度。难治性癫痫常需多药联合，左乙拉西坦与丙戊酸联用证据较充分。患者对ASMs副作用（如认知损害、疲劳、情绪障碍）更敏感，需动态调整方案。

手术治疗

手术切除是实现癫痫控制最有效的手段之一。LEATs患者全切后癫痫无发作率可达82%，低级别胶质瘤为63-71%，高级别胶质瘤约70%患者发作改善。手术技术包括常规开颅切除、清醒开颅皮质定位及激光间质热疗（LITT）等微创方式。癫痫控制预后与肿瘤位置（颞叶、岛叶风险高）、术前发作频率及手术时机相关，早期全切可同步优化癫痫与肿瘤结局。

放疗与化疗

放疗（RT）通过抑制肿瘤生长间接降低癫痫频率。EORTC 22845试验表明低级别胶质瘤早期放疗组1年癫痫控制率显著优于延迟组（75% vs. 59%）。替莫唑胺化疗与癫痫减少相关，但联合放化疗效果更优。需注意放疗坏死可能模仿肿瘤复发并诱发癫痫，化疗期间瘤内出血也可能导致突破性发作。

靶向治疗与IDH抑制剂

IDH突变胶质瘤癫痫发生率高达60-85%，与突变导致2-羟基戊二酸（2-HG）累积破坏神经元代谢相关。IDH抑制剂如vorasidenib在INDIGO试验中显著延长IDH突变低级别胶质瘤患者的无进展生存期（27.7个月 vs. 11.1个月），虽癫痫控制非主要终点，但肿瘤稳定可能间接改善发作。其他靶向疗法（如BRAF/MEK抑制剂、mTOR抑制剂）在特定肿瘤中亦展示潜力。

并发症预防与生活质量

TRE患者面临ASMs副作用、癫痫本身及肿瘤治疗的三重负担。需优先选择非酶诱导型ASMs，监测认知功能及实验室指标。癫痫可能引发身体损伤、癫痫持续状态及心理社会限制，需多学科协同预防。生活质量（QOL）评估应整合FACT-Brain、QOLIE等量表，认知康复计划（如HOBSCOTCH）可改善功能结局，强调以患者目标为导向的个体化治疗。

结论

TRE管理需神经肿瘤、癫痫学、神经外科等多学科协作，在分子靶向疗法、微创手术和认知康复进展下，实现生存延长与生活质量提升的平衡。未来研究应聚焦IDH抑制剂对癫痫的直接调控机制及治疗序贯优化，推动精准医疗与患者报告结局的深度融合。