儿童疑似脑膜炎患者腰穿前眼底镜检查的临床价值评估：一项多中心回顾性队列研究

《European Journal of Pediatrics》：The Role of Fundoscopy Before Lumbar Puncture in Children with Suspected Meningitis

本刊推荐：为解决腰穿前常规眼底镜检查在儿童疑似脑膜炎评估中的临床价值争议，研究人员开展了一项涉及1,742例患儿的多中心回顾性队列研究。结果显示，由眼科住院医师操作的眼底镜仅检出2.8%的视乳头水肿，且未发现任何腰穿禁忌证，反而与早期抗生素给药率降低相关。该研究为优化儿科急诊脑膜炎诊疗流程提供了重要循证依据。

　　

当一名儿童因高烧、头痛、呕吐被送至急诊室，医生怀疑是脑膜炎时，往往需要立即进行腰椎穿刺（LP）来获取脑脊液（CSF）以明确诊断。然而，这个看似常规的操作背后却隐藏着一个临床困境：如果患儿存在颅内压（ICP）显著升高，腰穿过程中可能诱发致命的脑疝。传统上，为了规避这一风险，许多临床指南建议在腰穿前进行眼底镜检查，以寻找视乳头水肿这一被视为颅内压升高的关键体征。若发现视乳头水肿，则通常建议先进行头颅计算机断层扫描（CT）等神经影像学检查，再决定是否进行腰穿。这套流程在儿科急诊室（PED）中广泛应用，但其实际效用究竟如何？眼底镜检查是否能可靠地识别出腰穿的禁忌证？这一检查步骤是否会延误至关重要的抗生素治疗时机？这些问题长期以来缺乏大规模临床研究的验证。

正是在这样的背景下，由Nir Friedman和Ron Jacob等研究者领衔的研究团队在《European Journal of Pediatrics》上发表了一项重磅研究，旨在评估腰穿前眼底镜检查在疑似脑膜炎儿童中的诊断效能和临床影响。这项研究挑战了可能被视为“常规”的临床实践，其结论对于优化儿科急诊的诊疗流程具有重要的启示意义。

为了回答上述问题，研究人员设计并实施了一项大规模、多中心的回顾性队列研究。该研究的关键技术方法主要包括：首先，研究团队在以色列全国的15家公立医院儿科急诊室进行了数据收集，时间跨度为2018年7月至2023年6月，共纳入了1,742名年龄在18个月至18岁之间、临床怀疑为脑膜炎的患儿，构建了一个具有代表性的临床队列。其次，研究采用了标准化的数据提取流程，由经过培训的评审员使用统一的病例报告表，从电子病历中系统地收集 demographics（人口统计学资料）、临床表现、检查结果（包括眼底镜检查发现）、治疗措施（如抗生素给药时间）和结局等数据。第三，在统计分析上，研究运用了多变量逻辑回归模型来计算调整后的优势比（aOR），以识别与不同评估路径（如直接CT检查 vs. 先眼底镜检查）相关的临床因素，从而在最大程度上控制混杂偏倚，确保结果的可信度。

研究结果

基线特征与疾病谱

在纳入的1,742名儿童中，中位年龄为4.6岁，男性占61.5%。大多数患儿表现为发热（76.3%）、呕吐（66.1%）或头痛（57.5%）。最终确诊为细菌性脑膜炎的病例为56例（3.2%），其中1例死亡。这表明研究队列涵盖了从轻微症状到严重感染的广泛谱系的疑似脑膜炎患儿。

眼底镜检查的诊断效能

在所有患儿中，有959名（55.1%）在腰穿前接受了由眼科住院医师操作的眼底镜检查。结果显示，仅有27名（2.8%）患儿被检测出存在视乳头水肿。这27名患儿随后全部接受了头颅CT检查，但令人惊讶的是，没有任何一例CT结果显示存在腰穿的禁忌证。所有这27名患儿最终都安全地接受了腰穿操作。值得注意的是，即使在后来确诊为细菌性脑膜炎的患儿中，也只有1例在就诊时发现视乳头水肿，并且该体征在一周内随访时已恢复正常。相反，有3名初始眼底镜检查正常的患儿，后续的CT检查却发现了颅内病变（两例脑脓肿，一例星形细胞瘤）。然而，这些患儿均未出现脑疝的临床征象，并最终康复出院。这一发现对眼底镜检查的“ reassurance（ reassurance ）”价值提出了质疑。

不同评估路径的比较与抗生素给药时机

研究进一步比较了不同的临床决策路径。有496名儿童（28.4%）未进行眼底镜检查而直接接受了头颅CT检查。分析显示，与接受眼底镜检查的患儿群体相比，直接接受CT检查的患儿群体病情通常更重，他们具有更高的惊厥（33.3% vs. 7.9%）、意识水平下降（23.9% vs. 8.5%）和局灶性神经功能缺损（27.7% vs. 7.6%）发生率。

在至关重要的抗生素给药时机上，研究发现，接受眼底镜检查的患儿组，其抗生素在腰穿前给药的比例显著低于未接受眼底镜检查的患儿组（42.6% vs. 58.8%, p<0.001）。当具体比较“眼底镜路径”和“直接CT路径”时，差异更为明显：直接CT组有64.3%的患儿在腰穿前接受了抗生素治疗，而眼底镜组仅为41.1%（p<0.001）。从到达急诊室到首次静脉注射抗生素的中位时间，直接CT组为239分钟，也短于眼底镜组的341分钟（p=0.039）。多变量逻辑回归分析确认，惊厥、局灶性神经功能缺损和颅内压升高的临床体征是驱动医生选择直接进行CT检查而非先做眼底镜检查的独立预测因素。

讨论与结论

这项大规模、多中心的研究得出了几个颠覆传统认知的结论。首先，即使在由相对专业的眼科住院医师进行操作的前提下，腰穿前常规眼底镜检查发现视乳头水肿的阳性率极低（2.8%），并且这些阳性发现并未能识别出任何一例通过影像学证实的腰穿绝对禁忌证。这意味着，常规眼底镜检查对于保障腰穿安全的贡献非常有限。其次，研究发现眼底镜检查与较低的早期抗生素给药率相关联。虽然本研究为观察性设计，不能直接断定因果关系，但这一关联性提示，等待眼底镜检查及其可能引发的后续影像学检查，可能会无形中延误抗生素的启动。在细菌性脑膜炎的治疗中，“时间就是大脑”，任何不必要的延迟都与不良预后密切相关。

研究结果强烈支持对当前的临床实践进行反思和优化。与其对所有疑似脑膜炎的儿童进行“一刀切”式的常规眼底镜检查，不如采取一种更具选择性的、以临床表现为导向的评估策略。即，将神经影像学检查（如CT）的重点放在那些具有明确警示体征的患儿身上，例如出现惊厥、意识状态改变、局灶性神经功能缺损或库欣三联征等高度提示颅内压严重增高或存在占位性病变的临床表现。对于缺乏这些高危因素的患儿，则可以更积极地考虑直接进行腰穿，以便快速明确诊断并启动治疗。

总之，这项研究为儿科急诊中疑似脑膜炎的评估流程提供了重要的循证医学证据。它表明，腰穿前常规眼底镜检查的临床价值有限，不仅诊断产出低，还可能带来潜在的治疗延迟风险。优化实践的方向应是强调及时的临床评估，并基于明确的临床指征来选择性地进行神经影像学检查，从而在确保患者安全的前提下，最大限度地缩短诊断和治疗的时间窗，改善患儿预后。