口服抗凝卒中患者静脉溶栓新选择：替奈普酶与阿替普酶安全性比较

《Neurological Research and Practice》：Safety of tenecteplase versus alteplase for intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke patients with direct oral anticoagulation: experience from a German stroke center

本研究针对口服抗凝药(DOAC)治疗的急性缺血性卒中(AIS)患者静脉溶栓(IVT)安全性争议，通过单中心回顾性分析比较替奈普酶(TNK)与阿替普酶(rt-PA)的疗效差异。结果显示两组症状性颅内出血(sICH)发生率均约2.4%，提示TNK在DOAC患者中具有与rt-PA相当的安全谱，为临床实践提供了重要循证依据。

　　

当急性缺血性卒中患者正在服用直接口服抗凝药(DOAC)时，临床医生常面临两难抉择：按照现行指南应避免静脉溶栓(IVT)，但最新真实世界数据却显示出血风险并未增加。这种认知矛盾在卒中急救场景中尤为突出，尤其当替奈普酶(TNK)作为新型溶栓药物逐渐替代传统阿替普酶(rt-PA)之际，DOAC患者使用TNK的安全性证据更是凤毛麟角。

德国埃尔朗根大学医院的研究团队在《Neurological Research and Practice》发表的最新研究，首次系统比较了TNK与rt-PA在DOAC治疗的急性缺血性卒中患者中的安全性差异。该回顾性研究纳入82例近期服用DOAC（48小时内）的卒中患者，其中42例接受TNK治疗，40例接受rt-PA治疗，所有患者均未使用特异性拮抗剂。

研究采用的关键技术方法包括：基于医院卒中登记系统的回顾性数据采集、药物特异性DOAC血浆浓度检测（采用STA?-Liquid Anti-Xa和STA?-ECA II试剂盒）、SITS-MOST标准的症状性颅内出血(sICH)判定、以及倾向评分匹配分析控制基线差异。所有患者均接受标准剂量溶栓治疗（TNK 0.25mg/kg，rt-PA 0.9mg/kg），并根据影像学结果决定是否联合血管内治疗(EVT)。

基线特征

研究人群平均年龄82岁，57%为女性，两组患者在年龄、性别、卒中严重程度（中位NIHSS评分均为9分）等关键指标上均衡可比。值得注意的是，TNK组患者的DOAC血浆浓度中位数显著高于rt-PA组（49 ng/mL vs 24 ng/mL, p=0.04），且合并心力衰竭和糖尿病的比例更高，这反而为TNK的安全性评估提供了更严格的检验条件。

出血性并发症

核心安全性数据显示，TNK组与rt-PA组的sICH发生率几乎相同（2.4% vs 2.5%），任何颅内出血(ICH)发生率也无统计学差异（9.5% vs 5.0%）。更令人意外的是，较高DOAC浓度（>50 ng/mL）与出血风险未显示相关性，这挑战了传统认知中“药物浓度越高出血风险越大”的假设。

临床结局

功能结局方面，TNK组61.9%的患者达到优秀神经功能恢复（mRS 0-1或恢复至基线水平），与rt-PA组的52.5%相当。住院死亡率（14.3% vs 12.5%）和早期神经功能改善率（40.5% vs 47.5%）均无组间差异。亚组分析进一步证实，不同时间窗（≤4.5小时或>4.5小时）和是否联合EVT均不影响上述结局。

讨论与意义

该研究最重要的发现在于，即使DOAC血浆浓度达到中等至高水平（最高超过100 ng/mL），TNK溶栓也未增加出血风险。这一结果支持了“个体化溶栓决策”理念——仅凭DOAC用药史不应成为溶栓绝对禁忌，药物浓度检测可辅助临床决策。研究者特别指出，当前指南对DOAC患者溶栓的限制可能过于保守，实际风险被高估。

然而，作为单中心回顾性研究，样本量限制（特别是sICH事件稀少）意味着统计效能不足，非劣效性结论需谨慎解读。作者强调需要更大规模前瞻性研究验证，但现有数据已足够支持医疗机构制定针对DOAC患者的标准化溶栓流程(SOP)。

这项研究为卒中急救实践提供了重要转折点：随着TNK在全球卒中中心的普及，DOAC患者有望获得更平等的溶栓机会。未来研究方向应聚焦于特定DOAC种类（如阿哌沙班、利伐沙班）与溶栓药物的相互作用，以及长期功能结局的差异评估。