长期氧疗中断对低氧血症患者住院与死亡风险的影响：一项基于真实世界数据的靶向试验模拟研究

《Respiratory Research》：Similar risk of hospitalization and mortality for patients continuing and discontinuing LTOT

本研究针对长期氧疗(LTOT)在当代患者群体中的临床效用问题，开展了一项基于瑞典全国队列的回顾性观察研究。通过靶向试验模拟设计，比较了符合LTOT起始标准但90天内中断治疗的患者与继续治疗对照组的预后差异。结果显示，中断LTOT并未增加住院或死亡复合终点风险(调整后HR 1.0，95%CI 0.78-1.3)，提示在特定患者群体中重新评估LTOT必要性的临床均衡性，为开展LTOT中断或非起始的随机对照试验提供了依据。

　　

在慢性呼吸系统疾病管理领域，长期氧疗(LTOT)一直是严重低氧血症患者的标准治疗方案。这一治疗策略的循证基础主要建立在40多年前的两项里程碑式随机对照试验基础上，这些研究证实LTOT能使慢性阻塞性肺疾病(COPD)伴严重低氧血症患者的死亡率降低高达50%。然而，医学实践的快速发展使得当前的患者特征和治疗环境发生了显著变化。现代医疗管理手段的进步延缓了低氧血症及其并发症的发生，同时治疗人群中也包含了更多女性和高龄患者，这些因素都使得重新评估LTOT在当代临床实践中的效用变得尤为必要。

随着近期研究对中度低氧血症患者使用LTOT的益处提出质疑，以及比较不同每日氧疗时长的研究结果，学术界对LTOT的适用人群和治疗方案产生了新的思考。正是在这样的背景下，Bjorklund等人在《Respiratory Research》上发表的研究，通过分析真实世界数据，探讨了中断LTOT对患者预后的影响，为这一重要临床问题提供了新的证据。

本研究采用回顾性观察性设计，基于瑞典全国性呼吸衰竭登记库(Swedevox)构建的DISCOVERY队列，应用靶向试验模拟方法。研究纳入了1987年至2023年间开始LTOT且静息状态下动脉血氧分压(PaO₂)＜8 kPa(59 mmHg)的成年患者，通过90天landmark分析，识别出非因氧合改善或治疗方式变更而中断LTOT的患者。每位中断治疗者按1:5比例与继续治疗者进行年龄、性别和疾病类型匹配。主要结局为全因住院和死亡的复合终点，次要结局包括单独住院和死亡风险。统计分析采用Kaplan-Meier曲线和多变量Cox比例风险模型，调整了包括体质指数(BMI)、氧分压、二氧化碳分压(PaCO₂)、氧疗剂量、吸烟史、查尔森合并症指数(CCI)和世界卫生组织(WHO)功能状态等多个潜在混杂因素。

研究共纳入79例中断LTOT患者和395例匹配对照，两组基线特征相似，平均年龄73岁，女性占72%，COPD患者占65%。中断治疗组中位治疗时间为35天。关键结果显示，中断LTOT与继续治疗相比，复合终点风险无显著差异(调整后HR 1.0，95%CI 0.78-1.3)。住院风险分析也显示两组无差异(调整后HR 0.99，95%CI 0.75-1.3)，而死亡风险在中断组有降低趋势但未达统计学显著性(调整后HR 0.79，95%CI 0.61-1.0)。

具体到住院风险，中断LTOT组中位至首次住院时间为0.27年(95%CI 0.16-0.57)，对照组为0.41年(0.32-0.56)，两组无显著差异。生存分析显示，中断组中位生存时间为2.5年(95%CI 1.5-3.4)，对照组为2.3年(95%CI 2.0-2.6)，同样无统计学差异。考虑死亡竞争风险的Fine-Gray模型分析结果与Cox模型一致，进一步验证了主要发现的稳健性。

值得注意的是，两组患者在多数基线特征上均衡良好，但便携式氧疗设备使用率存在差异(中断组22% vs 对照组45%)。这可能反映了治疗依从性相关因素，也是观察性研究难以完全避免的混杂。然而，通过多变量调整和敏感性分析，研究者尽可能控制了这些潜在偏倚。

研究结论表明，在符合LTOT起始标准的低氧血症患者中，中断治疗并未导致住院或死亡风险增加。这一发现挑战了传统观念中对LTOT必要性的认知，提示在现代医疗管理背景下，部分患者可能不会从持续氧疗中获益。作者探讨了可能机制：LTOT的生存获益可能具有时间依赖性，通过保护肺血流动力学或预防缺血性终末器官损伤实现。而当代优化治疗延缓了低氧血症及其后遗症(如明显心力衰竭)的出现，使得LTOT的治疗效果在因高龄、多病共存和衰弱而死亡前未能显现。

研究的优势在于通过严格的靶向试验模拟设计，最大程度减少了混杂偏倚；基于全国性登记数据则确保了结果的代表性和泛化性。局限性包括样本量有限、治疗中断原因可能误分类、缺乏治疗依从性数据，以及近四十年纳入患者的管理策略变化可能影响结果。非COPD患者比例较高(35%)也超出了原始LTOT试验的人群范围。

这项研究的重要意义在于为重新评估LTOT的临床效用提供了关键证据，指出了在特定患者群体中开展LTOT中断或非起始随机对照试验的临床均衡性。未来研究应聚焦于识别可能从LTOT中获益的患者亚群，优化氧疗处方策略，平衡治疗获益与负担，最终实现慢性呼吸衰竭患者的个体化精准管理。