综述：全球链球菌属大环内酯类和林可酰胺类耐药趋势：一项全面系统评价和荟萃分析

《BMC Infectious Diseases》：Global trends in macrolide and lincosamide resistance in Streptococcus species: a comprehensive systematic review and meta-analysis

本综述系统分析了2015-2023年间276项研究，揭示了链球菌属对大环内酯类和林可酰胺类抗生素的耐药性呈惊人上升趋势。研究显示克拉霉素（57.6%）和阿奇霉素（55.8%）耐药率最高，且存在显著的物种特异性（肺炎链球菌耐药性最强）和地域差异（亚洲耐药率最高）。Meta回归分析证实红霉素耐药率随时间显著上升（r=0.094, p=0.005）。该研究强调了标准化药敏试验（AST）、针对性监测和抗菌药物管理（AMS）的紧迫性，为临床用药和公共卫生政策提供了关键证据。

　　

全球链球菌耐药性危机：现状与挑战

背景介绍

链球菌属革兰阳性细菌是引起咽炎、肺炎、皮肤软组织感染以及败血症、脑膜炎等侵袭性疾病的重要病原体。其中，肺炎链球菌（S. pneumoniae）、化脓性链球菌（S. pyogenes，GAS）和无乳链球菌（S. agalactiae，GBS）的抗生素耐药性已成为日益严重的全球性问题。随着大环内酯类和林可酰胺类抗生素的广泛使用，特别是在COVID-19大流行期间，耐药性形势愈发严峻。

研究方法与数据来源

本研究严格遵循系统评价和荟萃分析首选报告项目（PRISMA）指南，对2015年至2023年间发表在PubMed、Embase、Web of Science和Scopus四大数据库的相关研究进行了系统检索。最终纳入来自62个国家的276项研究，采用随机效应模型计算汇总耐药率，并进行亚组分析和Meta回归以探索异质性来源。

主要发现

抗生素耐药率分布

研究结果显示，克拉霉素的汇总耐药率最高，达到57.6%（95% CI: 0.477-0.668），其次是阿奇霉素（55.8%；95% CI: 0.473-0.639）。红霉素和克林霉素的耐药率分别为41.5%和29.5%。所有分析均显示出显著的异质性（I2 > 98%, p < 0.001）。

物种特异性差异

亚组分析揭示了明显的物种间差异。肺炎链球菌对所有测试的大环内酯类和林可酰胺类抗生素均表现出最高的耐药性，其中对阿奇霉素和克拉霉素的耐药率分别高达66.0%和61.7%。无乳链球菌紧随其后，而化脓性链球菌的耐药水平始终最低。

地理分布特征

耐药率呈现出显著的地域差异。亚洲地区的总体耐药率最高，其中红霉素耐药率达到61.4%，克林霉素为56.0%。与之形成对比的是，美洲和非洲的耐药率相对较低。具体国家中，越南的红霉素耐药率高达88.5%，而克罗地亚仅为1.9%。

时间趋势分析

Meta回归分析表明，红霉素耐药率随时间呈现显著上升趋势（r = 0.094, p = 0.005）。按时间段划分，红霉素耐药率从2015-2019年的36.4%上升至2020-2023年的45.4%（p = 0.019），克林霉素耐药率也从22.1%上升至35.9%（p = 0.003）。

方法学与指南影响

研究还发现，药敏试验（AST）方法和判读标准显著影响耐药率结果。最低抑菌浓度（MIC）法和自动化系统通常比纸片扩散法报告更高的耐药率。使用临床和实验室标准协会（CLSI）指南的报告的耐药率也普遍高于使用欧洲药敏试验委员会（EUCAST）标准的报告。

耐药机制探讨

大环内酯类和林可酰胺类耐药的主要机制包括靶位点修饰（如erm基因介导的核糖体甲基化）、主动外排（如mef(A)基因编码的外排泵）以及抗生素修饰酶（如lnu基因）的产生。这些机制常常导致交叉耐药现象，进一步限制了治疗选择。

临床意义与对策

上述发现对临床实践具有重要启示。在高耐药地区，需要避免大环内酯类单药经验性治疗。对于β-内酰胺类过敏的患者，应参考当地耐药监测数据谨慎选择替代药物。加强抗菌药物管理（AMS）、推广快速诊断技术以及持续监测耐药性演变是应对这一挑战的关键策略。

结论与展望

本综述表明，关键链球菌物种对大环内酯类和林可酰胺类的耐药性已处于惊人高水平且在全球范围内呈上升趋势，并存在明显的物种特异性和地区差异性。研究结果强调了实施标准化药敏试验规程、开展针对性的物种监测以及加强抗菌药物管理工作的迫切性。未来的研究应聚焦于耐药机制的深入探索、新型治疗方案的开发以及全球范围内协同监测体系的建立。