经皮内镜腰椎间盘切除术治疗男性腰椎间盘突出伴马尾综合征的临床疗效及性功能保护作用分析

《BMC Musculoskeletal Disorders》：Clinical efficacy and impact on sexual function of percutaneous endoscopic lumbar discectomy in the treatment of male lumbar disc herniation complicated with cauda equina syndrome

本研究针对腰椎间盘突出症(LDH)伴马尾综合征(CES)这一脊柱外科急症，比较了经皮内镜腰椎间盘切除术(PELD)与椎板开窗减压术(IFD)在男性患者中的手术疗效及对性功能的影响。结果显示PELD组在术中出血量(15.84±5.31 ml vs. 42.56±12.79 ml)、切口长度(0.74±0.17 cm vs. 4.53±0.81 cm)和下地时间(24.52±6.28h vs. 46.84±10.57h)方面均显著优于IFD组(P<0.001)。术后3个月PELD组在国际勃起功能指数-5(IIEF-5)评分(15.88±3.21 vs. 13.17±3.42)和心理性勃起正常率(38.30% vs. 23.53%)等方面表现出更好的早期性功能保护作用，而两组长期疗效相当。该研究为CES患者手术方案选择提供了重要循证依据，特别关注了常被忽视的性功能评估指标。

　　

在脊柱外科领域，腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation, LDH)伴发马尾综合征(Cauda Equina Syndrome, CES)被视为一种危急重症。当突出的椎间盘组织压迫到掌管下肢运动、排尿排便功能以及性功能的关键神经束——马尾神经时，会导致鞍区麻木、大小便失禁等一系列严重症状。尤其值得关注的是，马尾神经内包含来自S₂-S₄节段的副交感神经纤维，这些神经直接调节男性的勃起和射精等性功能活动。然而令人遗憾的是，当前临床评估体系主要聚焦于下肢肌力和二便功能的恢复，性功能这一重要生活质量指标却长期被排除在常规术后随访指标之外。

为解决这一临床痛点，来自深圳市中医院的研究团队开展了一项回顾性研究，比较了经皮内镜腰椎间盘切除术(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD)与传统椎板开窗减压术(Interlaminar Fenestration Decompression, IFD)在治疗男性LDH伴CES患者中的疗效差异，特别关注了两种术式对性功能的影响。该研究近期发表于《BMC Musculoskeletal Disorders》杂志，为临床决策提供了重要证据。

研究方法上，团队纳入了2014年1月至2022年12月期间收治的98例男性患者，其中PELD组47例，IFD组51例。通过分析围手术期指标、视觉模拟评分(Visual Analogue Scale, VAS)、日本骨科协会评分(Japanese Orthopaedic Association Scores, JOA)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index, ODI)评估手术疗效，并采用国际勃起功能指数-5(International Index of Erectile Function-5, IIEF-5)、早泄诊断工具(Premature Ejaculation Diagnostic Tool, PEDT)和国际脊髓损伤男性性功能基本数据集定量评估性功能恢复情况。

围手术期指标分析

PELD组在微创性方面展现出显著优势。数据显示，PELD组患者术中出血量仅为15.84±5.31毫升，远低于IFD组的42.56±12.79毫升(P<0.001)。切口长度方面，PELD组仅需0.74±0.17厘米的微小切口，而IFD组则需要4.53±0.81厘米的传统切口(P<0.001)。更令人印象深刻的是，PELD组患者术后无需放置引流管，且下地活动时间提前至24.52±6.28小时，相比IFD组的46.84±10.57小时显著缩短(P<0.001)。这些指标充分体现了PELD技术的微创特性。

临床疗效评估

术后1个月，PELD组在腰痛VAS评分(3.12±1.24 vs. 5.36±1.57)和腿痛VAS评分(3.57±1.36 vs. 5.72±1.69)方面均显著低于IFD组(P<0.001)。同时，PELD组JOA评分(15.84±2.81 vs. 13.20±3.16)更高，ODI指数(35.57±5.81% vs. 38.24±6.19%)更低(P<0.05)。这种早期疼痛缓解和功能恢复的优势在术后6个月仍然保持。然而到术后2年时，两组在疼痛评分和功能指标方面的差异不再显著，表明两种术式长期疗效相当。

性功能恢复情况

这是本研究最具特色的部分。术前两组患者的IIEF-5评分均正常(PELD: 24.25±0.88 vs. IFD: 24.04±0.72)，但CES导致术前3天评分显著下降。术后3个月，PELD组在多项性功能指标上表现出更好的早期恢复：IIEF-5评分(15.88±3.21 vs. 13.17±3.42)、心理性勃起正常率(38.30% vs. 23.53%)、反射性勃起正常率(42.55% vs. 29.41%)、射精功能正常率(34.04% vs. 21.57%)和性高潮正常率(40.43% vs. 25.49%)均显著高于IFD组(P<0.05)。尤其值得注意的是，PELD组患者讨论性问题的意愿率也更高(72.34% vs. 56.86%，P=0.048)，反映出该术式对患者性心理重建的积极影响。

到术后6个月时，PELD组在性高潮正常率方面仍保持优势(55.32% vs. 35.29%，P=0.047)。而术后2年随访显示，两组患者的性功能最终恢复至相似水平(IIEF-5评分均>20分)，表明IFD的彻底减压优势在长期疗效中弥补了早期创伤较大的不足。

技术方法要点

研究团队在手术技术选择上采取了个体化策略：对于L5/S1节段突出优先选择经椎板间入路PELD；对于L1-L5节段突出则采用经椎间孔入路PELD。所有手术均由具有超过10年脊柱内镜经验的主治医师完成，确保了技术操作的一致性。术中通过C臂透视精确定位，建立工作通道后在内镜直视下摘除突出髓核组织，必要时进行椎管成形和神经根粘连松解。

讨论与结论

本研究结果证实，PELD在治疗LDH伴CES方面具有创伤小、早期疼痛缓解快、功能恢复迅速等优势，尤其对男性性功能展现出更显著的早期保护作用。这种优势可能源于多个因素：PELD仅需0.7厘米切口，避免了对椎旁肌的广泛剥离和椎板切除，最大程度保留了脊柱稳定性结构；术中在内镜直视下操作，减少了对神经根和硬膜囊的牵拉，降低了对马尾神经的干扰；患者术后24小时即可下地活动，减少了制动相关疼痛和肌肉僵硬，间接促进了性功能恢复。

值得注意的是，虽然PELD在早期恢复方面优势明显，但IFD组在术后2年时也达到了相似的临床效果，说明两种术式在长期疗效上具有可比性。这提示临床医生可以根据患者具体情况灵活选择：对于追求快速恢复和性功能保护的年轻男性CES患者，PELD是理想选择；而对于伴有严重椎管狭窄或钙化突出的复杂病例，IFD可能提供更彻底的减压效果。

该研究的创新之处在于首次系统量化比较了不同术式对CES患者性功能的影响，将常被忽视的性功能指标纳入评估体系，为脊柱外科临床实践提供了更全面的疗效评价标准。研究结果强调，在CES治疗中不应仅关注运动和二便功能恢复，性功能作为重要生活质量指标值得同等关注。

当然，本研究作为单中心回顾性研究存在一定局限性，如病例选择偏倚、缺乏女性患者数据等。未来需要多中心随机对照试验进一步验证结论，并探索PELD在钙化性突出和多节段病变等复杂CES病例中的应用价值。

总体而言，这项研究为LDH伴CES的手术治疗提供了重要循证医学证据，特别是确立了PELD在性功能保护方面的优势，对提升患者术后生活质量具有重要临床意义。研究结果推动脊柱外科医生在追求神经功能恢复的同时，更加关注患者的性心理健康，体现了现代医学从单纯治病向全面提升生活质量转变的理念。