中国循证护理实践的多维障碍：一项揭示教育、组织与操作层面挑战的质性研究

《BMC Nursing》：Exploring barriers to evidence-based nursing practice in a developing yet promising nation: a qualitative study from China

本研究聚焦于中国这一医疗需求高但循证护理实践(EBNP)发展缓慢的独特背景，旨在从整合视角探究EBNP的实施障碍。研究人员通过深入半结构化访谈，识别出教育、组织和操作三个层面的13项关键障碍，如院校合作平台缺失、绩效激励不足及护士核心能力欠缺等。研究结果为制定针对性的EBNP推进策略提供了宝贵依据，对提升中国及类似中低收入国家的护理服务质量具有重要意义。

　　

在全球范围内，实现全民健康覆盖和可持续发展目标呼吁着基于证据的干预措施，以提升医疗服务质量，尤其是在中低收入国家。循证护理实践（Evidence-Based Nursing Practice, EBNP）被认为是连接理论与实践、促进专业发展、提高患者及家属满意度、优化康复结局并有效利用有限医疗资源的关键策略。然而，尽管益处显著，EBNP在低收入和中等收入环境中的采纳仍然有限，相关研究也远少于美国、英国等高收入国家。中国拥有庞大的人口、沉重的医疗负担、等级分明的医护关系以及有限的资源，这为研究EBNP的实施提供了一个独特的背景。尽管这些因素放大了实施障碍，但也为生成能够为全球护理实践提供信息的见解提供了机遇。现有研究多聚焦于医院或个体实践层面的微观障碍，而忽视了跨越整个医疗体系的相互关联的结构性和文化因素。因此，从整合视角——即同时考虑教育、组织和操作层面——来探究EBNP在中国面临的障碍，显得尤为重要且迫切。

为了深入探究这些障碍，研究人员在《BMC Nursing》上发表了一项研究。该研究采用描述性质性方法，对来自中国18个省份的71名参与者（包括教育者、医院管理者、护理主任和护士）进行了深入的半结构化访谈。研究运用内容分析法，并结合了实施研究综合框架（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）和Benner的从新手到专家模型（Benner's Novice to Expert Model）作为理论指导，旨在全面识别影响EBNP在中国实施的各类障碍。

本研究主要采用了描述性质性研究方法。数据收集通过半结构化访谈进行，访谈提纲基于系统文献回顾和CFIR框架设计，并经过专家评审和预测试。研究对象为来自中国18个省份、代表不同医疗资源水平地区（高、中、低）的71名利益相关者，包括高校教授、医院管理者、护理主任和临床护士，采用目的性抽样和滚雪球抽样相结合的方式招募，直至达到数据饱和。数据分析采用质性内容分析，结合归纳法和CFIR框架进行编码和主题提炼，并通过持续比较、编码者间信度检验（Cohen's kappa > 0.80）和成员核查等方式确保研究的严谨性。

教育维度障碍

教育是EBNP的基础，但研究发现中国当前的EBNP教育存在显著局限。首要障碍是大学与医院之间缺乏合作以建立EBNP平台。与欧美国家成熟的院校合作模式不同，中国大学往往缺乏资源和网络来促成此类合作，学生需自行联系实习医院，而拥有成熟EBNP平台的医院稀少，且缺乏国家层面的标准化合作框架。其次，存在获取EBNP知识和技能的课程不足的问题。本科护理课程很少包含专门的EBNP课程，相关技能如文献检索、批判性评价等往往延迟到研究生阶段才涉及，这导致毕业生准备不足。第三，医疗保健证据和理论的滞后也是一个突出问题。教材内容更新缓慢，多依赖翻译自西方的理论，导致知识体系可能落后于国际先进水平数十年。最后，医学教育与临床实践之间的脱节阻碍了EBNP的成功实施。课本知识强调普遍性和标准化，难以应对临床实践的多样性和复杂性，学生缺乏将理论知识转化为实践技能的机会。

组织维度障碍

在医院层面，组织环境和领导支持对EBNP文化的形成至关重要，但研究揭示了多重障碍。缺乏针对EBNP的绩效激励是关键障碍之一。EBNP的每一步都需要投入大量个人时间和精力，但医院并未将其与绩效或奖励挂钩，这严重削弱了护士的参与动机。实施EBNP的组织文化薄弱同样不容忽视。医院文化普遍将护士的主要职责定位于基础护理工作，未设立专门的EBNP岗位，使得EBNP成为护士利用业余时间自愿完成的“额外任务”，且部分医院领导对EBNP认知不足。临床科室与护理部门之间缺乏协作进一步加剧了实施难度。在等级森严的医疗体系中，护士基于证据的建议常因学历或权威差异而被医生忽视，跨专业合作存在壁垒。此外，缺乏高质量的EBNP培训和支持也限制了护士的能力提升。医院内部培训项目稀缺，现有培训有时由缺乏临床经验的大学教授承担，其内容与临床实际需求脱节。

操作维度障碍

在临床实践一线，护士自身面临诸多操作层面的挑战。工作量大增和对EBNP的消极态度是首要障碍。繁重重复的基础护理工作耗尽了护士的精力，使其无暇进行科研或思考临床问题，加之EBNP的自愿性质及对患者投诉的担忧，催生了负面态度。识别临床问题的能力不足限制了EBNP的启动。许多护士不熟悉EBNP的步骤，尤其是不懂得使用PICOT（Population, Intervention, Comparison, Outcome, Time）框架来规范地提出临床问题，习惯于执行医生指令而非主动质疑实践。证据研究能力欠缺表现在难以有效搜索、分析和评价外部证据，尤其是英文文献。语言障碍和在校期间缺乏相关课程训练，导致护士更倾向于咨询有经验的同事而非查阅文献。证据转化能力不足体现在沟通障碍上，护士难以将基于证据的新想法有效地传达给患者、家属或同事，团队讨论证据经验的氛围淡薄。最后，证据实施能力欠缺是完成EBNP全周期的最大挑战。大多数护士缺乏将证据应用于特定临床场景、评估结局并改进实践所需的综合能力，往往不知如何将证据落实到具体操作中。

研究结论与讨论部分指出，这项研究首次从整合视角（教育、组织、操作）全面揭示了EBNP在中国实施的多维障碍，共识别出13个子障碍。研究结果与先前关于领导支持不足、EBNP文化缺失、个体知识欠缺和工作量大等发现一致，但整合视角凸显了这些因素间的相互作用。教育障碍根植于中国中央集权的教育体系更新缓慢以及对护理教育的历史性投入不足；组织障碍反映了等级森严的医疗体系和对护理角色的传统认知；操作障碍则与高工作负荷和核心能力培训缺失密切相关。研究为政策制定者和利益相关者提供了行动方向：建议通过建立院校合作EBNP平台、改革护理课程将EBNP前移至本科教育、将EBNP纳入医院绩效考评体系、设立激励措施、创建跨学科EBNP团队等策略来系统推进EBNP。尽管研究存在样本主要来自三级医院、结论的普适性可能受限、未使用焦点小组访谈等局限性，但其提出的综合框架为理解中国及其他中低收入国家EBNP实施挑战提供了重要基础。未来研究可扩展至二级和基层医疗机构，并采用纵向设计评估EBNP团队等干预措施的实际效果。最终，这项研究强调了通过针对性教育、组织文化变革和跨学科合作来克服EBNP障碍的变革潜力，对于提升中国乃至全球医疗质量与公平性具有深远意义。