单层肾表面入路在腹膜后腹腔镜肾上腺切除术中的应用优势：学习曲线更短与术后恢复更佳

《BMC Surgery》：Single-Layer renal surface vs. standard three-layer approach in retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy: surgical efficiency, learning curves, and recovery outcomes

本研究针对传统三层解剖法(TLA)在腹膜后腹腔镜肾上腺切除术中学习曲线陡峭、组织创伤较大的问题，开展了单层肾表面(SLRS)与TLA的对比研究。结果显示SLRS组学习曲线斜率更缓(-0.52 vs. -1.35分钟/例)，稳定阈值更早(15 vs. 26例)，术后发热率(7.8% vs. 12.1%)、引流量和疼痛评分显著降低，证实SLRS技术能显著提升手术效率并加速患者康复，为良性肾上腺肿瘤微创治疗提供新选择。

　　

在微创外科飞速发展的今天，腹腔镜手术已成为治疗良性肾上腺肿瘤的"金标准"。然而，尽管腹膜后途径因其直接抵达肾上腺区域、减少腹腔脏器干扰等优势备受推崇，但传统的三层解剖法(TLA)却面临着严峻挑战。这种需要系统性处理肾上腺血管（包括膈下动脉、中央静脉和外侧附着物）的标准术式，虽然能实现标准化解剖，但要求医生经历漫长的学习曲线，且在处理嗜铬细胞瘤或严重粘连等复杂情况时适应性有限。特别是对于肥胖患者或较大肿瘤病例，模糊的解剖标志和受限的操作空间更增加了手术难度，制约了该技术的普及应用。

正是在此背景下，河南大学淮河医院泌尿外科团队在《BMC Surgery》上发表了创新性研究，首次系统比较了单层肾表面(SLRS)入路与标准TLA在腹膜后腹腔镜肾上腺切除术中的效果差异。这项研究不仅关注传统的手术指标，更深入分析了学习曲线和术后恢复质量，为临床医生选择最佳手术策略提供了重要依据。

为了开展这项研究，团队采用了几个关键技术方法：研究纳入了2018年3月至2024年3月期间117例接受腹膜后腹腔镜肾上腺切除术的患者（66例TLA vs. 51例SLRS），所有手术由同一位经验丰富的外科医生（既往完成超过100例同类手术）完成。关键技术包括基于术前CT的梅奥粘连概率(MAP)评分系统评估解剖难度，以及通过线性回归斜率和移动平均稳定阈值定量分析学习曲线。统计处理中考虑了组间病理分布差异（SLRS组皮质腺瘤比例更高）的校正，确保结果可靠性。

基线特征

两组患者在性别、年龄、手术类型（全/部分切除）、肿瘤侧别、BMI、MAP评分、合并症和肿瘤大小等方面均无显著差异，唯有病理类型分布存在统计学差异（P=0.034），SLRS组皮质腺瘤比例更高（72.5% vs. 53.0%）。这一差异在后续分析中作为协变量进行校正，以最小其对主要结果的潜在混淆效应。

术中结果

调整病理分布差异后，两组术中结果无统计学显著差异。SLRS组手术时间有延长趋势（97.33±36.88分钟 vs. 85.38±38.71分钟，P=0.091），术中出血量相当（34.61±43.41毫升 vs. 27.95±22.80毫升，P=0.482）。输血需求罕见且组间无差异。这表明两种技术在考虑病理异质性后，具有相当的术中效率和安全性。

术后结果

SLRS组在多项术后恢复指标上展现显著优势：术后发热发生率更低（7.8% vs. 12.1%，P=0.013），24小时引流量更少（58.2毫升 vs. 71.8毫升，P=0.004），导管留置时间更短（4.71±2.39天 vs. 6.27±2.23天，P<0.001），24小时疼痛评分更低（0.01±0.02 vs. 0.15±0.53，P=0.045）。但SLRS组经口进食时间延迟（64.67±32.07小时 vs. 45.36±13.68小时，P<0.001），总住院时间更长（24.14±12.48天 vs. 20.18±6.71天，P=0.030）。炎症反应指标和肾功能指标组间无差异。

学习曲线分析

SLRS组学习曲线斜率更缓（-0.52分钟/例 vs. -1.35分钟/例，P=0.028），达到稳定性能阈值所需病例数更少（15例 vs. 26例）。早期病例中SLRS组出血量更少（33.2±18.1毫升 vs. 45.8±24.6毫升，P=0.012）。控制图分析证实SLRS在手术时间和出血量方面具有更优的程序稳定性。

研究结论与讨论部分强调，单层肾表面入路代表了腹膜后肾上腺切除术的重要进展。通过将解剖剥离简化为单一无血管平面，SLRS显著降低了学习曲线坡度（稳定阈值15例 vs. 26例），并提高了程序一致性，使其成为早期职业医生和非复杂性良性肾上腺肿瘤的理想选择。该技术利用肾实质与肾上腺脂肪之间的"脂肪分裂平面"这一稳定解剖标志，避免了TLA所需的多层解剖和复杂血管控制，减少了术中的决策负担。

术后恢复方面的优势（更低的发热率、引流量和疼痛评分）可能源于SLRS minimized组织创伤和避免广泛筋膜解剖，从而减轻炎症级联反应和躯体疼痛。尽管存在经口进食延迟和住院时间延长的悖论，可能与更广泛的肾脏移动影响自主神经或未测量的机构协议有关，但关键恢复指标明显支持SLRS。

与新兴的"单平面"技术相比，SLRS独特之处在于仅依靠肾表面解剖而不需要辅助技术。在调整病理差异后，相当的手术时间和出血量（P≥0.091）证实了SLRS的非劣效性，挑战了简化技术会牺牲效率的观念。

研究的局限性包括单中心设计可能限制普适性，组间病理异质性可能影响炎症反应，住院时间差异可能反映地区实践而非手术因素。该研究排除了肥胖、大肿瘤（>6厘米）或有腹膜后手术史的患者，限制了在复杂解剖场景中的推广。未来需要对包括高BMI、肿瘤大小>6厘米或再手术情况的不同人群进行研究，以验证SLRS在挑战性环境中的有效性。

总之，对于选定的良性肾上腺病变，单层肾表面入路提供了一条掌握更快、术后恢复更优的路径，特别是对于在早期学习阶段或处理非复杂性病例的外科医生而言，是一项安全、可重复的替代选择。