英国心血管疾病风险与轻中度心理健康问题整合照护的影响因素：基于行为与实施科学框架的系统评价方案

《Systematic Reviews》：Factors that influence the commissioning and implementation of integrated care for adults at risk of cardiovascular disease and mild-to-moderate mental health concerns in the UK: a systematic review protocol

本刊推荐：为解决心血管疾病(CVD)风险因素与轻中度心理健康问题共病带来的医疗挑战，研究人员开展了针对英国整合照护(Integrated Care)实施与委托影响因素的定性证据系统评价。该研究运用AACTT、CFIR和TDF框架进行主题合成，旨在识别关键行为影响因素，为优化整合照护系统(OptICS项目)提供理论依据，对完善英国整合照护系统(ICS)具有重要意义。

　　

在当今医疗保健领域，越来越多的人同时患有多种身体疾病和精神健康问题，这种情况被称为共病或多病共存。对于个体而言，共病意味着更差的生活质量、更高的死亡风险，以及更为复杂的就医过程和沉重的医疗负担。特别是在心血管疾病（CVD）风险因素（如肥胖、糖尿病、高血压、高胆固醇，以及吸烟、缺乏运动等不健康行为）与轻中度心理健康问题（如焦虑和抑郁）交织在一起时，对有效、协调的医疗服务的需求变得尤为迫切。传统的医疗模式往往将身体疾病与精神健康问题分开处理，导致患者需要在不同科室间奔波，重复叙述病情，体验碎片化的服务。为了应对这一挑战，英国乃至全球都在推动整合照护（Integrated Care）模式的发展，旨在通过连接不同的健康与社会照护服务，为患者提供“全人”关怀。然而，尽管整合照护的潜在益处显著，包括改善患者体验、降低住院率等，但其在实际中的委托（即资源分配与规划）和实施（即服务的开发、交付、协调与管理）却面临诸多障碍。从医疗专业人员、管理者到政策制定者，不同层面的参与者都遇到了诸如沟通不畅、协调困难、资源限制、专业角色冲突以及系统层面的官僚作风等问题。因此，深刻理解这些影响整合照护成功的关键因素，并将其系统化地映射到可操作的框架中，对于优化服务至关重要。为此，由英国国家健康研究所（NIHR）资助的研究团队计划开展一项系统评价，旨在从行为与实施科学的角度，深入剖析影响英国成人CVD风险与轻中度心理健康问题整合照护的因素。这项研究方案已发表于《Systematic Reviews》期刊。

为达成研究目标，研究人员将采用系统化的定性证据合成方法。关键方法包括：通过检索MEDLINE、Embase等六大数据库及灰色文献，全面收集符合条件（涉及英国整合照护服务、关注成人CVD风险与轻中度心理健康共病、从医护人员/管理者/委托者等视角探讨影响因素）的英文定性研究；使用CASP工具评估纳入研究的质量；运用主题合成方法对提取的影响因素数据进行归纳分析；并创新性地结合AACTT（行为、行动者、情境、目标、时间）框架以及两个互补的实施科学框架——整合实施研究框架（CFIR）和理论域框架（TDF）——对影响因素进行系统编码和映射，以揭示从个体行为到组织系统的多层次障碍与促进因素。

研究方案概述

本研究是一项系统评价方案，其核心目标是系统性地识别、评估和综合影响英国为患有心血管疾病风险因素和轻中度心理健康问题的成年人提供整合照护的委托和实施过程的因素。研究将严格遵循系统评价的标准流程，确保研究的透明性和可重复性。方案已在PROSPERO平台注册（CRD42024554221）。研究团队由多学科专家组成，涵盖了行为科学、实施科学、公共卫生、心理健康、初级保健等多个领域，并包含了患者和公众参与（PPIE）代表，以确保研究视角的全面性。

纳入标准与文献检索

研究将采用PICOS原则来明确纳入标准。研究对象（Population）为参与整合照护的各类健康和社护专业人员，包括一线服务提供者、管理者、委托者和政策制定者。干预措施（Intervention）被宽泛地定义为在英国境内任何为上述共病人群提供身心健康整合支持的服务。研究将纳入报告这些专业人员视角下影响因素的原始定性研究（如访谈、焦点小组、具有可提取定性数据的混合方法研究），而定量研究、评论等将被排除。检索策略经过精心设计，结合了相关主题词（MeSH）和自由词，覆盖了从服务用户体验到整合照护模型等多个概念范畴。检索将在多个主流数据库中进行，且不设时间限制，以尽可能全面地捕捉相关证据。

数据提取与质量评估

数据提取将使用预先设计的表格，由一名评审员执行，另一名评审员核对部分数据以确保准确性。提取的信息包括研究的基本信息、方法学特征、参与者详情以及与研究结果相关的数据，特别是报告中关于整合照护的影响因素以及任何与AACTT框架元素（如关键行为、行动者等）相关的内容。纳入研究的质量将使用CASP定性研究清单进行评估。尽管质量评估结果不会作为排除研究的依据，但会在数据合成时考虑其可能对结果可信度产生的影响。

数据合成方法

数据合成是本研究的核心环节，将分两步进行。第一步是编码阶段，将从纳入研究中提取的关于影响因素的文本数据（如引文、叙述性总结）分别映射到CFIR框架的五大领域（创新特征、外部环境、内部环境、个体特征、实施过程）及其子领域、TDF的14个理论域（如知识、技能、环境背景与资源等），以及AACTT框架的各个组件。为确保编码的一致性和可靠性，将预先制定编码手册，并进行预编码练习，由两名评审员独立编码部分文献，通过讨论解决分歧后，再由一名评审员完成剩余编码。第二步是合成阶段，将对编码后的CFIR和TDF域进行归纳性主题分析，提炼出最显著、最常被提及的影响因素主题。这些合成结果将进一步征求行为科学、医疗保健领域同事及政策合作伙伴的反馈，以增强其适用性和实用性。此外，如果纳入的研究数量足够，还将尝试进行亚组分析，比较不同利益相关者群体（如委托者与一线实施者）所报告的影响因素是否存在差异。

证据质量评估与传播计划

为了评估最终合成结果的可靠性，研究将采用GRADE-CERQual工具对每个主要研究发现进行置信度评估。该评估基于四个维度：方法学局限性、结果的连贯性、数据的充分性以及研究结果与评价问题的相关性。研究结果将通过多种渠道进行传播，包括在学术期刊上发表完整的系统评价论文、在相关学术会议上进行报告、制作政策简报，以及通过更广泛的网络合作伙伴（如应用研究合作中心）向非学术利益相关者进行传播，确保研究成果能够转化为实际的政策和实践优化建议。

讨论与意义

本系统评价方案旨在通过严谨的方法学，为理解整合照护的复杂性提供一个基于证据和行为科学的清晰蓝图。其重要意义在于多个方面。首先，它聚焦于一个日益重要但服务优化需求迫切的共病人群，直接回应了英国整合照护系统（ICS）发展的现实需求。其次，它创新性地将AACTT、CFIR和TDF框架结合使用，这种多框架联用有望产生更全面、更深入的分析结果，既能明确“谁在何时何地需要对谁做什么”，又能深入剖析行为背后的个体认知、动机以及组织系统等深层原因，从而为后续设计精准的干预策略奠定坚实基础。最后，该评价是更大型的OptICS项目的重要组成部分，其发现将用于构建整个整合照护系统的“地图”，识别关键干预靶点，最终服务于整合照护服务的优化。尽管研究可能存在局限性，如仅纳入英文文献可能引入语言偏倚，对“整合照护”和“轻中度心理健康问题”的操作定义可能影响研究的包容性，但其系统、透明的方法设计最大限度地保障了研究的科学价值。

结论

这项由Howlett等人主导的系统评价方案，系统规划了如何综合定性证据以探索英国成人CVD风险与轻中度心理健康问题整合照护的影响因素。通过运用AACTT、CFIR和TDF等行为与实施科学框架，该研究有望揭示从微观个体行为到宏观系统环境的多层次障碍与促进因素。其成果将为医疗管理者、政策制定者和研究人员提供一套基于理论、证据翔实的行动指南，直接助力于优化整合照护服务的委托、实施与交付，最终改善共病患者的健康结局和就医体验，提升医疗卫生系统的效率。