无自主神经功能障碍的多系统萎缩：一项通过尸检证实的研究

《Neurology》：Multiple System Atrophy Without Dysautonomia: An Autopsy-Confirmed Study

多系统萎缩（MSA）运动-only亚组疾病进程研究显示，58%患者起病无自主神经功能障碍，其中9%随访终点仍无该症状，其病程平均8.1年显著长于伴自主神经症状组（6.3年，p=0.035）。小脑起病组进展更快（2年 vs 3.4年）。MDS-MSA标准扩展了诊断范围，需重视运动-only亚组自然史研究。

　　多重系统萎缩（Multiple System Atrophy, MSA）是一种罕见且进展迅速的神经退行性疾病，其主要特征是帕金森样症状、小脑综合征和自主神经功能障碍这三种核心症状复合体的出现。传统的诊断标准通常要求患者至少表现出自主神经功能障碍，而2022年国际帕金森与运动障碍学会（Movement Disorder Society, MDS）提出的诊断标准则允许仅基于运动症状即可进行临床诊断，无需依赖自主神经功能障碍的存在。这一变化扩大了MSA的临床诊断范围，使更多可能被忽视的患者能够被纳入研究，从而更全面地理解该疾病的自然病程和治疗策略。

本研究通过分析一组经过尸检确认的MSA患者，探讨了那些最初未表现出自主神经功能障碍的患者与具有自主神经功能障碍的患者在疾病进展和临床表现上的差异。研究纳入了140名患者，平均发病年龄为62.3岁，其中44%为女性。研究发现，约58%的患者在发病初期仅表现出运动症状，而其余42%则伴随自主神经功能障碍。值得注意的是，在最终随访时，有9%的患者（12人）并未发展出自主神经功能障碍，这些患者的平均病程显著长于那些具有自主神经功能障碍的患者（8.1年 vs 6.3年），这提示我们，某些MSA患者可能具有更为缓慢的疾病进展模式。

从疾病进展的角度来看，研究发现，那些以小脑综合征为首发症状的患者，比以帕金森样症状为首发症状的患者更早发展出多系统受累。具体而言，小脑首发组的平均时间间隔为2年，而帕金森首发组则为3.4年。这一结果表明，小脑症状可能是MSA病情恶化的一个早期信号，而帕金森样症状可能在某些情况下发展更为缓慢。尽管如此，两组患者的平均病程并没有显著差异，这可能与研究中患者个体差异有关。

在最终随访时，72名患者（51%）表现出所有三种症状复合体，即帕金森样症状、小脑综合征和自主神经功能障碍，而其他患者则仅表现出其中两种。这进一步支持了MSA的多系统受累特性，即患者通常会逐渐发展出多种症状，而不仅仅局限于某一个系统。然而，对于那些仅表现出运动症状的患者，他们的临床表现和病程与具有自主神经功能障碍的患者相比，显示出一定的独特性。例如，这些患者可能在更长的时间内保持相对稳定的状态，而自主神经功能障碍的出现则可能加速病情的恶化。

研究还探讨了自主神经功能障碍在不同临床亚型中的分布情况。结果显示，自主神经功能障碍在不同性别和症状亚型中存在一定的差异。例如，男性患者更可能表现出小脑综合征或自主神经功能障碍，而女性患者则更倾向于以帕金森样症状为首发表现。此外，接受左旋多巴治疗的患者更有可能发展出帕金森样症状，这可能与左旋多巴的使用与自主神经功能障碍的关联性有关。然而，研究并未发现左旋多巴治疗与最终随访时自主神经功能障碍的存在与否之间存在显著的统计学关联。

值得注意的是，尽管有9%的患者在随访时未表现出自主神经功能障碍，但这些患者仍可能因运动功能严重受损而未能被准确识别出自主神经症状。这提示我们在临床诊断过程中，需要更加细致地关注患者的运动状态和整体病情发展，避免因患者活动能力下降而遗漏重要的自主神经功能障碍表现。此外，研究还发现，自主神经功能障碍的出现时间可能影响疾病的预后，较早出现自主神经功能障碍的患者往往具有更快的疾病进展和较差的生存率。

综上所述，这项研究揭示了MSA在临床表现和疾病进展方面的多样性。MDS-MSA诊断标准的引入使得我们能够更全面地识别和研究那些以运动症状为主要表现的患者，而这些患者在过去可能被排除在研究之外。这一发现不仅有助于更准确地理解MSA的自然病程，也为未来的临床研究和治疗策略提供了新的视角。通过纳入这些“纯运动型”患者，我们能够更好地评估不同症状组合对疾病预后的影响，并为个体化治疗方案的制定提供依据。

研究的局限性在于其回顾性设计和多中心数据收集，这可能导致临床记录的不一致性和一定的选择偏差。此外，由于缺乏对照组，我们无法明确某些症状组合是否具有特异性，或者是否与MSA的其他亚型存在显著区别。尽管如此，研究仍为MSA的临床诊断和自然病程研究提供了重要的参考。未来的研究应进一步采用前瞻性设计，结合标准化的诊断和随访流程，以更系统地评估不同临床亚型的疾病进展模式和预后差异。

在实际临床应用中，这项研究的结果对医生的诊断和治疗决策具有重要意义。首先，医生在面对具有运动症状但未表现出自主神经功能障碍的患者时，可以考虑使用MDS-MSA标准进行诊断，而不是依赖传统的诊断方法。其次，对于这类患者，应更加关注其疾病进展模式，尤其是在长期随访中是否会出现自主神经功能障碍。最后，研究还强调了对“纯运动型”患者的长期跟踪研究的重要性，因为他们的病程可能与具有自主神经功能障碍的患者存在显著差异，从而影响治疗效果和预后评估。

总的来说，这项研究通过分析一组经过尸检确认的MSA患者，揭示了不同临床亚型在疾病进展和预后方面的差异。它不仅验证了MDS-MSA标准的临床适用性，也为未来的研究和临床实践提供了新的方向。随着对MSA理解的不断深入，我们有望开发出更加精准的诊断工具和个性化的治疗方案，以改善患者的预后和生活质量。