自我管理支持干预后腰痛患者医疗使用情况的变化——一项准实验研究

《European Journal of Pain》：Change in Healthcare Use After a Self-Management Supportive Intervention for Low Back Pain—A Quasi-Experimental Study

本研究评估了丹麦GLA:D Back自我管理支持计划对低背痛（LBP）患者医疗使用（HCU）的影响。通过准实验设计，使用差分差分模型分析4205名患者的季度医疗访问和止痛药处方数据。结果显示，干预组在3年内季度平均HCU减少1.1次门诊和5.3个DDD止痛药，长期LBP（>1年）及高初始HCU患者效果更显著。敏感性分析表明回归至均值可能部分解释结果，但干预组在特定亚组中仍保持显著降低。结论提示结构化自我管理干预可能减少LBP相关HCU，尤其对高需求群体有效，但需结合其他卫生经济指标综合评估。

　　本研究探讨了参与结构化自我管理支持项目对低背痛（LBP）患者未来医疗资源使用（HCU）的影响。低背痛是一种全球范围内高度普遍的健康问题，对个人和社会均产生显著影响。研究发现，参与GLA:D Back项目后，患者在三年内的医疗资源使用显著减少，特别是在初级保健访问和止痛药物使用方面。这些结果表明，结构化的自我管理支持干预可能有助于降低慢性疼痛患者的医疗依赖，从而减轻医疗系统的负担。

### 低背痛的普遍性与对医疗资源的影响

低背痛是全球范围内影响最为广泛的健康问题之一，不仅对患者的生活质量造成影响，也对社会医疗资源造成巨大压力。根据研究，低背痛患者比没有此病的人群具有更高的医疗资源使用率，这与疾病的复发性以及缺乏明确的治愈方法有关。因此，临床指南建议将自我管理支持作为低背痛的首要治疗方式。自我管理支持的核心在于赋予患者技能，使其能够积极参与并负责管理自己的病情，从而实现最佳功能状态。通过这种方式，患者可以减少对无效或可能有害的医疗干预的依赖，从而降低整体的医疗使用。

### GLA:D Back项目的设计与实施

GLA:D Back是一项结构化的10周群体教育和监督锻炼项目，旨在帮助患有反复或长期低背痛的患者提高自我管理能力，减少对不必要医疗资源的依赖。该计划由物理治疗师和 chiropractors（脊椎矫正医师）提供，主要在私人诊所和一些市立康复中心实施。尽管部分患者是通过家庭医生（GP）推荐参与该项目，但并没有强制性的入组标准，任何有低背痛的个体都可以自由报名。该项目采用认知行为疗法（CBT）的方法，帮助参与者改变对疼痛的认知，降低其对疼痛的恐惧，同时通过运动增强身体信心和自主性。项目开始于2018年，并逐步在全国范围内推广。参与者在报名后会被登记在GLA:D Back的数据库中，并受邀完成电子问卷调查。

### 数据来源与研究方法

本研究采用了一种准实验设计，使用了“分层差分法”（staggered difference-in-differences）进行分析，并遵循STROBE声明（Cuschieri, 2019）报告研究结果。研究数据来源于丹麦的国家健康保险服务登记册和国家处方登记册，涵盖了所有报销的初级保健访问和所有处方止痛药物的使用情况。这些数据具有较高的准确性和完整性，因为提供者有经济激励确保数据的正确记录（Andersen et al., 2011; Kildemoes et al., 2011）。此外，研究还整合了来自国家收入登记册、人口教育登记册、死亡登记册、迁移登记册以及特定慢性病登记册的其他信息，如职业、教育水平、死亡、迁移以及其他慢性疾病（如哮喘、痴呆、慢性阻塞性肺病、类风湿性关节炎、骨质疏松、精神分裂症、1型或2型糖尿病）的数据。

### 主要研究结果

在2018年至2022年间，共有4388名成年人报名参加GLA:D Back项目，其中4205名符合本研究的纳入标准。这些参与者在项目实施期间均未受到特定的限制，可以自由使用任何类型的医疗资源。研究发现，从项目实施后的第二季度到第十四季度，参与GLA:D Back的患者相比未参与的对照组，每季度的初级保健访问减少了1.1次（95%置信区间为-1.5至-0.8），止痛药物的使用量减少了5.3个定义每日剂量（DDD）（95%置信区间为-9.2至-2.2）。这些结果表明，该项目在一定程度上能够减少患者的医疗资源使用，尤其是在那些具有长期低背痛或高初始医疗使用率的患者中，效果更为显著。

### 子群分析与结果的稳健性

研究进一步对不同子群进行了分析，以探讨哪些群体在项目实施后显示出更大的变化。结果表明，那些具有长期低背痛或高初始医疗使用率的患者，在项目实施后显示出更显著的减少趋势。相比之下，那些初始医疗使用率较低的患者在项目实施后反而有增加的趋势。这种现象可能与“回归均值”（regression to the mean）有关，即在数据收集过程中，某些极端值可能随着时间的推移趋于正常。然而，即使考虑到这一因素，高初始医疗使用率的患者仍然显示出显著的减少，这表明该项目在一定程度上确实对医疗使用产生了积极影响。

### 灵敏度分析与潜在偏倚

为了验证研究结果的稳健性，研究者进行了灵敏度分析，其中将项目实施前的季度（t0）向前移动了一季度。这一调整有助于减少因“回归均值”导致的偏倚，并确保结果的可靠性。结果显示，调整后的模型中，初级保健访问的平均差异为-1.2次（95%置信区间为-1.6至-0.8），而止痛药物使用量的平均差异为-5.9个DDD（95%置信区间为-9.5至-2.3）。尽管这些调整后的结果显示出更小的差异，但仍然支持项目对医疗使用的影响。

此外，研究还发现，不同子群在项目实施后的表现存在差异。例如，那些初始医疗使用率较低的患者在项目实施后反而有增加的趋势，这可能是因为他们的医疗使用率在项目实施前接近零，因此即使有轻微的增加，也会显得相对显著。而对于那些初始医疗使用率较高的患者，项目实施后的减少趋势更为明显，这可能意味着他们从项目中获得了更大的收益。

### 结论与意义

本研究的结论表明，参与结构化的自我管理支持项目可以显著减少低背痛患者的医疗资源使用，尤其是在长期低背痛或高初始医疗使用率的患者中。尽管“回归均值”可能部分解释了这些结果，但持续的减少趋势表明，该项目对患者的行为产生了积极影响。这些发现为未来的干预措施提供了重要的参考，尤其是在如何通过结构化的自我管理支持来减少医疗负担方面。

然而，研究也指出了一些潜在的局限性。例如，未报销的访问和非处方止痛药物并未被纳入分析，这可能导致对实际医疗使用量的低估。此外，参与该项目可能需要一定的经济成本，这可能限制了某些低收入群体的参与，从而影响了研究结果的普遍适用性。因此，未来的研究应进一步探讨如何降低参与门槛，使更多患者能够受益于此类干预措施。

### 项目的意义与展望

GLA:D Back项目作为一项结构化的自我管理支持干预，其设计和实施为低背痛患者提供了一种有效的治疗途径。该项目不仅提高了患者的自我管理能力，还减少了对初级保健和止痛药物的依赖，从而减轻了医疗系统的负担。然而，该项目的成功也依赖于患者的参与意愿和经济能力，因此在推广过程中，需要考虑如何提高项目的可及性和可负担性，以确保其对更广泛人群的适用性。

此外，尽管本研究显示了GLA:D Back项目在减少医疗资源使用方面的潜力，但还需要进一步研究其对其他健康指标的影响。例如，是否能够改善患者的疼痛控制、功能恢复或生活质量。未来的研究可以结合临床结局指标，以更全面地评估此类干预的效果。同时，还需要探讨如何优化项目的结构和内容，以更好地满足不同患者的需求。

总之，本研究为自我管理支持干预在慢性疼痛管理中的应用提供了有力的证据。通过结构化的教育和锻炼，患者可以更好地理解疼痛的本质，减少对医疗干预的依赖，并在长期内维持较低的医疗使用率。这不仅有助于减轻个体的健康负担，也为公共卫生政策的制定提供了新的思路。未来的研究和实践应进一步探索如何推广此类干预，并确保其在不同人群中的有效性和可及性。