遗传性出血性毛细血管扩张症患者脑动静脉畸形的诊疗结果：来自某单中心临床经验的病例系列研究

《Journal of Clinical Neuroscience》：Treatment outcomes of cerebral arteriovenous malformations in patients with Hereditary hemorrhagic Telangiectasia: A case series from a Single-Center experience

HHT患者脑动静脉畸形（cAVM）的治疗效果比较显示，手术组92%完全闭合，放疗组80%闭合，但放疗早期恢复更优且出血风险低。两种方法均有效但需更多长期数据支持。

　　Hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT) 是一种罕见的遗传性疾病，主要特征是血管畸形在多个器官系统中广泛存在。这种疾病以常染色体显性遗传方式传递，意味着如果一个父母携带致病基因，子女有50%的概率继承该基因。HHT的血管异常包括动静脉畸形（AVMs）和毛细血管畸形，这些异常可以影响皮肤、黏膜、内脏器官如肺、肝和消化道，也可以出现在中枢神经系统中，如大脑和脊髓。这些病变可能带来严重的临床后果，例如脑出血或癫痫发作。然而，目前针对HHT患者的脑动静脉畸形（cAVM）的标准化治疗指南仍然缺乏，主要是因为相关的研究数据有限。

在本研究中，我们回顾性分析了26例HHT患者，这些患者在1996年至2024年间在我院接受了手术或立体定向放射手术（SRS）治疗，并且都有至少1年的随访时间。研究排除了那些有既往破裂史或曾接受过AVM干预的病例。我们收集了患者的临床、影像学和治疗数据，包括AVM的特征、干预参数以及功能状态的变化。功能状态通过改良的Rankin量表（mRS）进行评估，同时我们还关注了并发症发生率、AVM闭塞情况以及复发率。统计分析采用了X2检验、Fisher精确检验和Mann-Whitney U检验，显著性水平设定为p < 0.05。生存分析则使用了Kaplan-Meier方法。

研究结果显示，在26名患者中，有4名接受了CyberKnife SRS治疗，其余22名则接受了显微外科切除术（MSR）。SRS组的患者均为女性，平均诊断年龄为39岁，中位随访时间为5.9年。在SRS治疗后，80%的病变达到了完全闭塞，而这些病变多为表浅的、体积较小（平均0.16立方厘米）且接受了平均20.1戈瑞（Gy）的边缘剂量。尽管SRS组的患者出现了50%的术后并发症，主要表现为头痛和视觉障碍，但没有出现脑出血或癫痫发作的情况。相比之下，MSR组的患者在术后有92%的病变被成功闭塞，中位随访时间为2.75年。在功能状态方面，68%的患者在术后保持稳定或有所改善，术前和术后评分之间的差异具有统计学意义（P = 0.03）。术后并发症发生率为23%，且AVM的复发与SM分级显著相关（P = 0.005）。值得注意的是，两个治疗组中均未观察到死亡病例。

HHT患者的cAVM通常具有特定的临床特征。它们往往体积较小，且多发，主要分布在SM分级I或II的范围内。这些病变的年出血风险相对较低，约为0.36%到1.02%之间。尽管HHT患者的cAVM管理策略与散发性cAVM相似，主要采用SRS和手术切除，但针对HHT患者群体的临床结果数据仍然有限。因此，本研究的意义在于系统地评估这两种治疗方式在HHT患者中的效果和安全性。

HHT的诊断通常依据Cura?ao标准，即患者至少满足四个标准中的三个。这些标准包括：反复鼻出血、皮肤或黏膜的毛细血管畸形、家族史中有HHT患者，以及影像学检查发现内脏或脑部的动静脉畸形。满足这些条件的患者可以被确诊为HHT。值得注意的是，HHT患者中约有5%到23%会发展出脑部血管畸形，其中大多数是ENG变异型。这些病变通常为表浅的，直径小于3厘米，具有简单的血管结构，通常由单一动脉供血和单一静脉引流组成。这种特征使得HHT患者的cAVM在治疗时有其独特性。

当前，cAVM的治疗方法包括血管内栓塞、显微外科切除、放射手术以及这些方法的联合应用。然而，由于文献中关于HHT患者cAVM的治疗数据较少，尚无公认的标准化治疗方案。本研究的创新之处在于系统性地评估了两种主要治疗方法——SRS和MSR——在HHT患者中的临床效果。我们不仅关注了病变的闭塞率，还详细分析了术后功能状态的变化、并发症的发生以及复发的风险。这些数据对于临床医生在选择合适的治疗方案时具有重要的参考价值。

在SRS组中，患者均表现出较好的术后功能状态。尽管有50%的患者出现了术后并发症，但这些并发症主要为头痛和视觉障碍，没有出现严重的神经功能恶化或脑出血。这表明，SRS在治疗HHT患者的cAVM方面具有较高的安全性，尤其是在处理表浅、体积较小的病变时。然而，SRS组的随访时间相对较长，且病变的闭塞率略低于MSR组，这可能意味着SRS在某些情况下需要更长的时间才能达到完全闭塞的效果。

相比之下，MSR组的闭塞率高达92%，这表明显微外科手术在处理HHT患者的cAVM方面具有较高的有效性。然而，术后并发症的发生率（23%）相对较高，这可能与手术的侵入性有关。此外，研究发现AVM的复发与SM分级密切相关，这意味着在选择治疗方式时，需要考虑病变的分级情况。对于SM分级较低的病变，可能更适合采用SRS，而SM分级较高的病变则可能需要更积极的手术干预。

本研究的一个重要局限性是样本量较小。由于HHT是一种罕见疾病，能够纳入研究的病例数量有限，这使得我们无法进行更深入的比较分析或回归分析。此外，缺乏一个接受SRS治疗的对照组，也限制了我们对两种治疗方法之间差异的全面评估。因此，未来的研究需要更大规模的多中心试验，以进一步验证SRS和MSR在HHT患者中的相对优劣。

本研究的结论强调，HHT患者的cAVM通常为小体积、多发且风险较低的病变，这使得SRS和MSR都成为可行的治疗选择。然而，由于数据的有限性，目前仍无法明确这两种治疗方法在长期效果上的差异。因此，建议在未来的临床实践中，根据患者的具体情况和病变特征，综合考虑多种治疗方式，并在必要时进行多学科团队的讨论，以制定最适合的个体化治疗方案。

HHT的诊断和治疗需要多学科团队的协作。神经外科医生、放射科医生、遗传学家以及影像学专家需要共同参与，以确保准确的诊断和合适的治疗选择。对于HHT患者而言，早期发现和干预至关重要，因为某些血管畸形可能会随着时间的推移而发展，增加出血或癫痫的风险。因此，定期的影像学检查，如磁共振成像（MRI），对于HHT患者的监测和管理具有重要意义。

在治疗方面，SRS和MSR各有其优势和局限性。SRS是一种非侵入性的治疗方法，适用于表浅且体积较小的病变，能够有效减少术后并发症的发生。然而，SRS的闭塞可能需要更长的时间才能显现，且其效果可能因病变的大小和位置而有所不同。MSR则是一种直接的治疗方法，能够迅速闭塞病变，但其手术风险相对较高，可能带来更多的术后并发症。因此，在选择治疗方式时，医生需要权衡各种因素，包括病变的大小、位置、患者的年龄和整体健康状况，以及治疗的长期效果。

此外，HHT患者的cAVM复发风险与SM分级密切相关，这意味着在术后管理中，需要对患者进行长期随访，以监测任何可能的复发迹象。对于SM分级较高的病变，可能需要更频繁的影像学检查和更密切的临床观察。同时，患者的教育和心理支持也是治疗的重要组成部分，因为HHT是一种终身性疾病，患者可能需要长期的管理和随访。

本研究的结果为进一步探讨HHT患者的cAVM治疗提供了重要的数据支持。然而，为了更全面地了解这两种治疗方法在HHT患者中的效果，还需要更多的研究。未来的研究可以考虑纳入更大的样本量，并采用前瞻性设计，以更准确地评估治疗的长期效果和安全性。此外，多中心合作也是提高研究质量和数据代表性的关键因素。

总之，HHT患者的cAVM治疗是一个复杂且具有挑战性的领域。尽管SRS和MSR都显示出良好的疗效和安全性，但在实际应用中，医生需要根据患者的具体情况和病变特征，综合评估各种治疗方式的优缺点，以制定最适合的治疗方案。随着研究的深入和技术的进步，未来的治疗策略可能会更加精准和个性化，从而更好地改善HHT患者的预后和生活质量。