《Journal of Clinical Neuroscience》：External validation of a grading system predicting ischemia following middle cerebral artery aneurysm clipping
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显微外科治疗MCA动脉瘤的预评估系统外部验证显示其预测能力弱（AUROC 0.62），67%患者术后出现DWI病变，高评分病例与原研究数据不符，强调需批判性验证简化风险分层模型。
Justiina Huhtakangas | Miikka Korja | Jussi Numminen | Ville Nurminen | Martin Lehecka | Aki Laakso | Leena Kivipelto | Mika Niemel? | Rahul Raj
赫尔辛基大学神经外科系及赫尔辛基大学医院，邮政信箱266，FI-00029，芬兰赫尔辛基
摘要
背景
尽管越来越多的医生倾向于使用血管内治疗方法，但显微手术治疗大脑中动脉（MCA）动脉瘤仍能保持较高的闭合率，并且风险可控。然而，治疗相关的缺血风险（无论是症状性还是影像学上的）仍然是一个值得关注的问题。我们的目标是对外部验证一种最近提出的术前分级系统，该系统用于预测显微手术治疗颅内动脉瘤后发生缺血并发症的风险。
方法
我们分析了赫尔辛基未破裂颅内动脉瘤护理质量（HUIQE）研究的数据，该研究包括2022年12月至2024年8月期间接受显微夹闭术治疗的43名未破裂MCA动脉瘤患者。主要终点是术后三天内任何新的扩散加权成像（DWI）病变的出现情况。术前分级系统（1至6级，等级越高表示缺血风险越高）是根据术前影像数据评估的，其区分能力通过接收者操作曲线下面积（AUROC）分析进行评估。
结果
67%的患者在术后检测到DWI病变。老年患者中缺血更为常见（中位年龄60岁 vs 53.5岁，p = 0.0377）。有三名患者出现新的神经功能缺损（7%）；其中只有一名患者的缺损在三个月后仍然存在。各等级的梗死发生率（1-5级分别为50%、60%、83%、67%和100%）与原始研究报道的结果有显著差异（分别为0%、3%、11%、35%和83%）。AUROC为0.62，表明该分级系统的区分能力较弱。
结论
在我们的研究队列中，该分级系统在预测术后新发缺血性病变方面的表现较差。即使在低风险等级的情况下，较高的影像学梗死发生率也对该模型的临床应用提出了挑战。这些发现凸显了在复杂的显微外科手术实践中简化风险分层工具的局限性，并强调了在广泛临床应用前进行严格验证的必要性。
引言
由于血管内技术的快速发展以及血管疾病病例数量的减少，颅内动脉瘤的血管神经外科手术正在经历持续变革。尽管如此，与血管内治疗方法相比，显微手术治疗大脑中动脉（MCA）动脉瘤仍能保持较高的闭合率，并且风险可控[[1], [2], [3], [4]]，因此在许多情况下仍是首选方案。显微手术治疗未破裂颅内动脉瘤的主要目标是实现动脉瘤的持久闭合，同时保护神经功能。这需要避免直接损伤脑实质，以及因过度操作或正常血管受损而导致的缺血性病变。虽然其中一些病变会有症状，但其他病变可能是无症状的或隐匿的，尽管其长期后果尚未完全明了，但可能会造成损害[5,6]。即使在接受显微或血管内治疗方法的患者中，也有44%-47%最终会出现缺血性DWI病变，而这些病变往往没有症状[7,8]。
先前的研究已经探讨了颅内动脉瘤手术治疗后发生缺血并发症和不良结局的风险因素，包括年龄较大、动脉瘤体积较大或钙化、合并症（如既往中风或凝血障碍）、蛛网膜下腔出血（SAH）和严重出血以及术前功能较差[[9], [10], [11]]。手术复杂性还受到外科医生经验、机构规程和神经麻醉管理的影响。这些因素共同构成了一个复杂的网络，可能显著影响手术结果。已经提出了几种分级系统来预测缺血风险，但主要基于影像学特征的模型可能会简化这一多因素环境。
本研究旨在验证Lai等人[12]最近提出的一个预测分级系统，该系统用于评估MCA动脉瘤手术后通过CT或MRI检测到的缺血风险。该分级系统根据以下因素打分：（1）动脉瘤距离ICA尖端的距离（>20毫米=1分；10-20毫米=2分；<10毫米=3分），（2）动脉瘤大小>7毫米（1分），（3）是否存在动脉瘤SAH（1分），（4）钙化（1分）。在原始论文中，缺血风险随累计分数增加而增加：0%（1分），3%（2分），11%（3分），35%（4分），83%（5分）。该分级系统基于回顾性数据。我们假设所提出的分级系统可能缺乏普遍适用性，因此我们希望通过使用前瞻性患者队列和术后MRI影像数据进行外部验证，最终希望为MCA动脉瘤手术的决策提供优化。
研究设计和队列
我们进行了一项前瞻性观察性队列研究（赫尔辛基未破裂颅内动脉瘤护理质量[HUIQE]研究队列[13]），研究对象为2022年12月至2024年8月期间在赫尔辛基大学医院（芬兰赫尔辛基）接受未破裂MCA动脉瘤治疗的全部连续患者。研究方案和方法已在之前发表[13]。赫尔辛基大学医院服务的人口约为220万，占当地人口的40%左右
患者和动脉瘤特征
从2022年12月1日至2024年8月31日，共有173名患者接受了未破裂颅内动脉瘤的治疗，其中169名患者被纳入本研究。两名患者因MRI禁忌症被排除，一名患者年龄小于18岁，另一名患者的动脉瘤与动静脉畸形（AVM）相关。最终，49名患者接受了手术治疗，其中43名患者的动脉瘤为未破裂的MCA动脉瘤。3个月的随访期持续到2024年11月31日。
在43名接受MCA动脉瘤手术治疗的患者中（中位年龄57岁），29名（67%）显示出影像学上的缺血证据
讨论
虽然所提出的分级系统为评估MCA动脉瘤夹闭术的手术复杂性和缺血风险提供了一个简化的框架，但我们的外部验证研究并未支持其普遍适用性。在我们的前瞻性研究中，虽然对术后梗死进行了严格和客观的分类，但影像学缺血的发生率与最初报告的分层风险梯度并不一致。因此，该分级系统的预测能力似乎较弱
结论
尽管最初提出的MCA动脉瘤分级系统结构清晰且易于理解，但基于术后MRI的前瞻性验证研究表明，该模型在更广泛的手术环境中的适用性较差。这突显了对用于手术或临床应用的分级系统进行严格验证的重要性。
CRediT作者贡献声明
Justiina Huhtakangas：撰写 – 审稿与编辑，撰写 – 原稿撰写，可视化，验证，软件使用，项目管理，方法学研究，数据分析，数据整理。Miikka Korja：撰写 – 审稿与编辑，监督，项目管理，方法学研究，数据分析，概念构思。Jussi Numminen：撰写 – 审稿与编辑，数据分析。Ville Nurminen：撰写 – 审稿与编辑，数据整理。Martin Lehecka：
利益冲突声明
作者声明他们没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文的研究结果。
