儿科脓胸管理的转变：tPA和DNase与外科干预的疗效比较分析

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《Journal of Pediatric Surgery》：Transitioning Paediatric Empyema Management: Comparative Efficacy Analysis of tPA and DNase versus Surgical Interventions

【字体：大中小】 时间：2025年11月16日 来源：Journal of Pediatric Surgery 2.5

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　　儿童脓胸治疗中tPA+DNase溶栓联合VATS/开胸手术的效果比较，结果显示溶栓组ICU入住率（13.6% vs 34.8%）和成本（€27,523 vs €32,628）更低，但初期再干预率（22.7%）高于手术组，学习曲线显示后期再干预率降至9.1%。

　　在儿童肺炎后形成的胸腔积液，尤其是化脓性胸膜炎，对儿童健康构成了重大威胁，同时也给医疗系统带来了沉重的经济负担。本研究旨在探讨一种新型的纤溶治疗方案——组织型纤溶酶原激活剂（tPA）与脱氧核糖核酸酶α（DNase）联合使用，在治疗儿童化脓性胸膜炎方面的效果，并将其与传统的手术干预方法（如视频辅助胸腔镜手术VATS或开胸手术）进行比较。研究结果显示，这种联合治疗不仅在临床效果上表现出良好的前景，还在降低住院时间、减少重症监护室（ICU）入住率以及降低整体治疗成本方面具有显著优势。此外，研究还发现随着治疗经验的积累，纤溶治疗的效果逐渐提高，表明在实施过程中存在明显的“学习曲线”效应。

儿童化脓性胸膜炎是一种由细菌感染引发的复杂性肺炎，其特征是胸膜腔内出现纤维蛋白和脓液混合的渗出物。这种病症不仅导致患儿出现严重的呼吸困难、发热等症状，还可能引发长期的健康问题，如肺不张、胸膜粘连等。由于其复杂的病理机制和潜在的严重后果，化脓性胸膜炎的治疗一直是儿科临床医学中的一个重要课题。传统的治疗方式主要依赖于手术干预，如VATS或开胸手术，这些方法虽然有效，但通常伴随着较长的住院时间、较高的手术风险以及较高的经济成本。因此，寻找一种更为安全、有效的非手术治疗方案，成为了医学界关注的焦点。

近年来，纤溶治疗作为一种替代性治疗方法，逐渐被应用于化脓性胸膜炎的治疗中。纤溶治疗通过使用特定的酶类药物，如tPA和DNase，来分解胸膜腔内的纤维蛋白，从而促进积液的吸收和肺部的扩张。tPA是一种能够激活纤溶酶原的药物，可以加速血凝块的分解，而DNase则通过降低脓液的黏稠度，提高胸膜腔的引流效率。这两种药物的联合使用在成人患者中已被证明具有良好的疗效，但其在儿童患者中的应用仍存在争议。本研究通过回顾性分析，对儿童化脓性胸膜炎的治疗策略进行了系统评估，以期为临床实践提供科学依据。

研究纳入了87名从2018年1月至2024年12月期间在赫尔辛基儿童医院接受治疗的患者，其中43名接受了手术治疗，44名接受了tPA+DNase联合治疗。为了进一步评估治疗效果的变化，tPA+DNase治疗组被分为两个亚组：初期组（n=22）和后期组（n=22），分别代表治疗实施前后的不同阶段。主要研究终点是住院时间，次要终点包括ICU入住率、再次干预率、治疗成本以及30天内的化脓性胸膜炎复发率。研究结果表明，尽管tPA+DNase治疗组的住院时间略短于手术组，但两组之间的差异并不显著（p=0.086）。然而，在ICU入住率方面，tPA+DNase治疗组显著优于手术组（34.8% vs. 13.6%，p=0.019），同时治疗成本也明显低于手术组（€32,628 vs. €27,523，p=0.011）。这一发现表明，纤溶治疗在减少重症监护需求和降低医疗费用方面具有显著优势。

值得注意的是，研究还发现tPA+DNase治疗组的再次干预率略高于手术组（22.7% vs. 7.0%，p=0.038）。这可能与治疗初期的技术不成熟有关，因为随着时间的推移，治疗效果逐渐提升，再次干预率在后期组中明显下降（9.1% vs. 36.0%，p=0.034）。这表明，随着医生对纤溶治疗技术的掌握和应用经验的积累，该治疗方案的疗效和安全性都在不断提高，形成了一个清晰的学习曲线。此外，研究还发现，尽管tPA+DNase治疗组的再次干预率较高，但所有再次干预均发生在同一住院期间，且没有患者因复发性化脓性胸膜炎再次入院。

从临床管理的角度来看，研究发现两组患者在年龄、体重、身高、性别比例以及合并症等方面均具有可比性。然而，在某些临床指标上，如入院时的呼吸困难发生率，tPA+DNase治疗组与手术组之间存在显著差异（72.1% vs. 50.0%，p=0.048）。这可能表明，tPA+DNase治疗在早期干预中对改善呼吸困难方面更为有效。此外，从发热开始到治疗开始的时间间隔在tPA+DNase治疗组中显著缩短（9天 vs. 7天，p=0.035），这进一步支持了该治疗方案在早期干预中的优势。

在治疗过程中，研究人员采用了统一的剂量和给药方案。tPA和DNase均以2 mg和2.5 mg的剂量通过胸腔引流管给予，每日两次，持续三天。尽管有其他研究使用更高的剂量（如4 mg tPA和5 mg DNase），但本研究并未发现更高的剂量能够带来更好的治疗效果，反而可能导致不必要的副作用。此外，tPA和DNase的联合使用在成人患者中已被证明具有较高的成功率（85%），但在儿童患者中，由于缺乏明确的治疗指南，其剂量和给药频率的优化仍需进一步研究。然而，研究中观察到的治疗效果表明，这种联合方案在儿童患者中同样具有良好的应用前景。

从经济成本的角度来看，研究发现tPA+DNase治疗组的总治疗成本显著低于手术组（€32,628 vs. €27,523，p=0.011）。这一成本差异主要来源于手术组较高的ICU入住率和手术操作本身的费用。尽管纤溶治疗组的住院时间略短，但其整体成本优势更为明显。此外，随着治疗经验的积累，纤溶治疗组的住院时间进一步缩短，再次干预率也显著降低，这表明在长期应用中，该治疗方案的经济效益会更加突出。

在治疗安全性方面，研究发现两种治疗方案在血红蛋白水平下降和输血需求方面均具有相似的安全性。这种下降主要与感染引起的贫血和静脉输液导致的稀释效应有关，而非由治疗本身引起。值得注意的是，tPA+DNase治疗组中出现了一例因引流管插入创伤导致的血胸，这表明在实施过程中仍需注意操作细节以减少并发症的发生。然而，总体而言，纤溶治疗在儿童患者中的安全性得到了良好保障，且未发现与治疗直接相关的严重出血事件。

研究还发现，两组患者在治疗后的恢复情况方面存在一定的差异。手术组的胸腔引流时间较短（4天 vs. 5天，p=0.002），这可能与手术操作直接清除胸膜腔内的积液有关。然而，tPA+DNase治疗组的住院时间并未因此而显著增加，反而在某些方面表现出更好的恢复效果。此外，tPA+DNase治疗组的ICU入住率显著低于手术组，这可能与该治疗方案的微创性和较低的术后并发症率有关。

在讨论部分，研究人员指出，尽管tPA+DNase治疗组的再次干预率略高，但随着治疗经验的积累，这一问题得到了明显改善。这表明，随着医疗团队对纤溶治疗技术的熟练掌握，该方案的疗效和安全性都会进一步提高。此外，研究还发现，该治疗方案在减少ICU入住率和降低治疗成本方面具有显著优势，这使其成为一种更具吸引力的治疗选择。

研究的局限性主要体现在其回顾性设计可能导致一定的选择偏倚，因为无法完全排除医生对不同治疗方案的偏好。此外，纤溶治疗的剂量和给药频率是基于成人研究进行的推断，缺乏针对儿童患者的具体指导。尽管如此，研究结果仍为儿童化脓性胸膜炎的治疗提供了重要的参考依据。

综上所述，本研究发现tPA+DNase联合治疗在儿童化脓性胸膜炎的治疗中表现出良好的临床效果和经济优势。尽管在初期存在一定的技术挑战，但随着治疗经验的积累，其疗效和安全性均得到了显著提升。因此，这种治疗方案有望成为儿童化脓性胸膜炎管理中的重要组成部分，特别是在需要减少手术干预和降低医疗成本的情况下。未来的研究应进一步优化治疗方案，以提高其在不同年龄段儿童中的适用性，并探索其在更广泛人群中的疗效和安全性。

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