细胞吸附剂在急性肝衰竭患者中的应用可行性与安全性

《LIVER INTERNATIONAL》：Feasibility and Safety of Cytosorb Application in Patients With Acute Liver Failure

急性肝衰竭（ALF）患者接受Cytosorb吸附器联合连续肾脏替代治疗（CRRT）可显著降低胆红素、GGT、ALAT及血小板水平，且未观察到严重不良反应。研究显示，Cytosorb组ICU生存率（71.4%）和6个月生存率（71.4%）均高于对照组（42.9%和28.6%），但差异未达统计学意义（p=0.127和0.023）。高肝移植率（64.3% vs 28.6%）可能影响生存数据。Cytosorb安全性良好，但需前瞻性研究验证其临床获益。

　　急性肝衰竭（ALF）是一种罕见但危及生命的疾病，通常发生在没有慢性肝病病史的患者身上，其特点是严重的肝脏损伤，导致肝功能迅速丧失。这种疾病在临床上具有高死亡率，且目前除了肝移植外，缺乏有效的治疗手段。在ALF的管理过程中，患者通常需要紧急转入肝病专科的重症监护病房（ICU），并尽快评估是否符合高紧急性肝移植（HU-LTx）的条件。ALF的病理生理机制复杂，涉及全身炎症反应，表现为促炎性细胞因子如白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平升高，这些因子不仅加剧肝脏损伤，还可能导致多器官功能衰竭，进一步恶化患者的预后。

随着对ALF机制的深入研究，越来越多的证据表明，控制全身炎症反应是改善患者生存率的关键。因此，体外去除促炎性细胞因子的治疗策略逐渐受到关注。Cytosorb是一种血浆吸附装置，能够通过与连续性肾脏替代治疗（CRRT）相结合，用于清除体内的内源性毒素（如胆红素）和过量的促炎性细胞因子。它作为一种新型的辅助治疗手段，为ALF患者提供了潜在的肝功能支持，同时为等待肝移植或促进肝再生的患者提供了过渡治疗的可能。

然而，尽管Cytosorb在一些研究中显示出一定的临床价值，其在ALF患者中的应用仍处于探索阶段。目前，关于其在ALF患者中的疗效数据有限，大多数研究集中于急性-on-慢性肝衰竭（ACLF）人群。Cytosorb在ACLF患者中已被证实能够显著降低胆红素、降钙素原（PCT）和IL-6水平，且在使用过程中相对安全。但针对ALF患者的研究较少，且多为个案报告或小规模回顾性分析，缺乏大规模的前瞻性研究数据。因此，本研究旨在探讨Cytosorb在ALF患者中的应用安全性及对肝功能和全身器官功能的影响。

本研究是一项单中心回顾性观察性研究，纳入了2012年至2025年间在维也纳总医院肝病科ICU接受CRRT治疗的28例ALF患者。其中，14例患者接受了Cytosorb作为辅助治疗。研究发现，无论是接受Cytosorb治疗的患者还是仅接受CRRT治疗的患者，其并发症发生率（如血流动力学不稳定、枸橼酸蓄积、出血、低纤维蛋白原血症、血小板减少）均无显著差异。然而，Cytosorb治疗组在多项实验室指标上表现出改善趋势，包括胆红素水平的显著下降（从20.85 mg/dL降至12.32 mg/dL，24小时内；进一步降至9.46 mg/dL，p < 0.001），以及谷丙转氨酶（ALAT）、谷草转氨酶（ASAT）和血小板水平的降低。此外，Cytosorb治疗组的SAPS II评分（反映疾病严重程度）显著低于对照组（中位数38.5 vs. 45.5，p = 0.039），并且更频繁地被列入HU-LTx名单（92.9% vs. 42.9%，p = 0.005），同时肝移植的实施率也更高（64.3% vs. 28.6%，p = 0.058）。值得注意的是，尽管ICU存活率在Cytosorb组和对照组之间没有显著差异（71.4% vs. 42.9%，p = 0.127），但6个月的存活率在Cytosorb组显著提高（71.4% vs. 28.6%，p = 0.023）。

研究结果表明，Cytosorb在ALF患者中具有良好的安全性和可操作性，能够有效改善肝功能相关指标和血流动力学参数。然而，这些改善可能部分归因于患者选择的差异，例如Cytosorb组患者更可能接受肝移植，从而间接提高了生存率。因此，研究结论指出，Cytosorb在ALF患者中的潜在益处仍需进一步通过前瞻性研究加以验证，以明确其对患者整体预后的影响。

在患者背景方面，研究中的ALF患者主要由自身免疫性肝炎（AIH，占25%）和病毒性肝炎（占17.9%）引起，此外还有威尔逊病（14.3%）、药物性肝损伤（DILI，10.7%）和毒素暴露（3.6%）等病因。值得注意的是，有8例患者的ALF病因尚未明确。在疾病发展阶段上，患者被分为超急性（0–7天）、急性（8–28天）和亚急性（28天至12周）肝衰竭，其中超急性型患者占35.7%，急性型占53.6%，亚急性型占10.7%。在Cytosorb治疗组中，超急性型患者比例更高（71.4%），而急性型患者在对照组中占多数（42.9%）。这一差异可能影响研究结果的解读，因此在分析中需要进一步考虑。

在ICU治疗过程中，大多数患者需要使用血管活性药物（82.1%）和机械通气（85.7%），其中使用去甲肾上腺素（NA）的患者占82.1%，使用血管加压素（VP）的患者占46.4%。使用Cytosorb的患者中，85.7%接受了NA治疗，而对照组为78.6%。在使用剂量方面，Cytosorb组的峰值NA剂量为0.35 μg/kg/min（IQR：0.21–0.85），而对照组为0.52 μg/kg/min（IQR：0.2–1.19），这一差异并不显著（p = 0.880）。对于VP的使用，Cytosorb组和对照组的峰值剂量分别为2 μg/kg/min（IQR：2–3）和2 μg/kg/min（IQR：2–3.3），差异同样不显著（p = 0.628）。这表明，在Cytosorb治疗的患者中，血管活性药物的使用情况与对照组相比没有明显差异。

机械通气的使用与ALF的严重程度密切相关，尤其是由于肝性脑病（HE）导致的呼吸衰竭。研究中，15例（53.6%）患者因HE需要机械通气，6例（21.4%）因等待HU-LTx而接受机械通气，3例（10.7%）因其他原因如呼吸衰竭接受机械通气。在Cytosorb治疗组中，有7例（50%）因HE接受机械通气，而在对照组中，有8例（57.1%）因HE接受机械通气，两组之间的差异并不显著（p = 0.916）。然而，Cytosorb组的平均机械通气开始时间（从入院到机械通气）为2天（IQR：2–4），而对照组为1天（IQR：0–2.5），这一差异具有统计学意义（p = 0.038）。这可能意味着Cytosorb治疗的患者在病情发展过程中表现出更早的血流动力学不稳定，从而需要更早的机械通气干预。

CRRT的使用与患者病情密切相关，所有纳入研究的ALF患者均符合CRRT的适应症，如高氨血症、急性肾衰竭或酸碱失衡。在Cytosorb治疗组中，CRRT的开始时间通常在入院当天（IQR：0–1天），治疗持续时间为3.5天（IQR：2.3–6.8天）。而Cytosorb的启动时间通常在入院后的0.5天（IQR：0–2.3天），治疗持续时间为4天（IQR：2.8–4天），并进行了2.5次（IQR：0.3–3.8次）吸附器更换。值得注意的是，尽管Cytosorb的使用可能影响治疗策略，但研究并未发现其对血流动力学参数或并发症发生率产生显著影响。

在实验室指标方面，Cytosorb治疗组在治疗开始后24小时内胆红素水平显著下降，且在治疗结束后进一步降低。这一结果提示，Cytosorb可能通过清除胆红素和促炎性细胞因子，改善肝脏代谢功能和全身炎症反应。此外，ALAT、ASAT和血小板水平也显示出下降趋势，这可能反映了Cytosorb对肝脏细胞功能的间接支持作用。然而，研究并未发现Cytosorb在改善生存率方面具有直接的因果关系，因为生存率的差异可能与患者是否接受肝移植密切相关。Cytosorb组患者接受肝移植的比例明显高于对照组（64.3% vs. 28.6%），而肝移植本身是改善ALF患者预后的重要手段。

此外，研究还关注了Cytosorb治疗期间的并发症情况。尽管Cytosorb组和对照组在并发症发生率上相似，但某些指标如SAPS II评分和ICU住院时间在Cytosorb组中表现出一定的改善。这些结果提示，Cytosorb可能在一定程度上减轻了病情的严重程度，但其具体机制仍需进一步探讨。研究还指出，Cytosorb治疗过程中，抗凝方式以区域性枸橼酸抗凝为主，但在出现枸橼酸蓄积时，抗凝方式可能会调整为使用抗凝血酶III、肝素或不使用抗凝剂。枸橼酸蓄积是CRRT和Cytosorb治疗中常见的并发症，需要严格监测，以确保患者的安全。

总体来看，Cytosorb在ALF患者中的应用显示出一定的潜力，尤其是在改善肝功能指标和减少炎症反应方面。然而，由于患者选择的差异和肝移植率的提高，其对生存率的直接影响尚不明确。因此，研究建议未来需要开展更多前瞻性研究，以进一步评估Cytosorb在ALF患者中的临床价值。此外，研究还强调了Cytosorb在实际应用中的可操作性，表明其可以作为常规CRRT治疗的补充手段，为重症ALF患者提供额外的支持。这一发现为未来在更多临床环境中推广Cytosorb提供了依据，同时也提醒临床医生在使用过程中需注意患者个体差异，以优化治疗方案并提高疗效。