嗜睡症的诊断与治疗挑战：从儿童期到复杂共病——通过3个临床病例进行探讨

《Neurology Perspectives》：Diagnostic and Therapeutic Challenges in Narcolepsy: From Childhood to Complex Comorbidity through 3 clinical cases

耐药性嗜睡症病例显示pitolisant有效改善日间嗜睡及功能，强调个性化治疗和早期诊断的重要性。

　　这项研究通过描述三个不同年龄段的发作性睡病（Narcolepsy）病例，展示了该疾病在诊断和治疗中的复杂性，以及个体化治疗策略的重要性。这些病例包括两个儿童和一个成年人，他们的临床表现和治疗路径各不相同，但都采用了新型药物——匹罗卡品（Pitolisant）进行干预，并进行了长期随访，观察其临床反应、剂量调整和功能改善情况。

发作性睡病是一种慢性神经系统疾病，主要特征是白天过度嗜睡（Excessive Daytime Sleepiness, EDS）以及快速眼动（REM）睡眠的异常表现，如猝倒（Cataplexy）、睡眠瘫痪（Sleep Paralysis）和睡眠幻觉（Hypnagogic Hallucinations）。症状通常在儿童或青少年时期开始，而诊断往往被延迟。治疗通常包括促进清醒的药物（如莫达非尼、哌甲酯）、抗抑郁药物用于处理REM相关的症状，以及近年来出现的组胺H3受体拮抗剂如匹罗卡品。由于该疾病的复杂性，真实世界中的治疗策略和结果研究显得尤为重要。

在儿童病例中，症状可能不典型，导致误诊或漏诊。例如，第一个病例中，一名8岁女孩最初表现为白天过度嗜睡，后来才出现猝倒。她的症状在停止规律的白天小睡后逐渐显现，且没有立即表现出典型的发作性睡病特征。因此，临床医生需要保持高度的怀疑，才能及时做出诊断并改善患者的生活质量。虽然诊断延迟仍是该病的一个问题，但随着意识的提高和早期临床怀疑的增强，像第二个病例中，一名6岁男孩在症状出现后不久就被诊断为发作性睡病类型1（NT1），其表现为严重的嗜睡、猝倒和睡眠幻觉，同时伴有体重增加和性征发育。这些病例表明，发作性睡病在儿童中可能与肥胖和早熟有关，这些因素需要被评估。早期诊断和治疗有助于阻止性征的进一步发展，减少长期的身体和情绪影响。

在成年人中，发作性睡病的诊断同样具有挑战性，因为其症状可能与其他更常见的睡眠障碍重叠。第三个病例中，一名49岁男性因白天嗜睡、打鼾、非恢复性睡眠以及餐后睡眠发作而被转诊。他没有出现典型的猝倒症状，因此被诊断为发作性睡病类型2（NT2）。然而，由于他患有难治性高血压和肥胖，这些因素可能掩盖了原本的发作性睡病症状，导致诊断延迟。此外，未治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）可能加剧发作性睡病的症状，增加心血管风险。只有在OSA被控制后，患者的持续嗜睡才促使进一步的检查和正确的诊断。

这些病例显示，发作性睡病对患者的生活质量、日常功能和心理状态有深远的影响。在儿童中，它可能影响认知功能、情绪调节和社会互动。例如，第一个病例中的女孩白天嗜睡限制了她参与课外活动的能力，导致易怒和家庭生活受到影响，尽管她的学业表现未受影响。第二个病例中的男孩则表现出早熟的迹象，尽管未被确认为真正的性早熟，但这些症状增加了医疗和情绪上的挑战。对于成年人，发作性睡病可能带来安全风险，如在需要持续注意力的职业中（如公交车司机），未治疗的嗜睡可能导致事故。此外，睡眠质量差和药物副作用也会带来心理负担，这些困难在伴有OSA和心血管风险的情况下更为严重。

研究还强调了匹罗卡品在治疗发作性睡病中的有效性。匹罗卡品作为一种非管制药物，相较于其他兴奋剂具有实际优势。在三个病例中，匹罗卡品被用于改善白天嗜睡和猝倒症状，并根据患者的反应和耐受性进行剂量调整。例如，在第一个病例中，患者对哌甲酯反应不佳，但在使用匹罗卡品后，白天嗜睡和猝倒得到了显著改善，且副作用较少。在第二个病例中，匹罗卡品的使用帮助患者改善了嗜睡和猝倒症状，并稳定了体重和性征的发育。在第三个病例中，由于患者存在较高的心血管风险，避免了使用莫达非尼和索里亚美芬，转而使用匹罗卡品。虽然初始剂量较高，但因耐受性问题，剂量被调整至较低水平，最终患者保持稳定。

这些病例表明，匹罗卡品可以作为儿童和成人发作性睡病的有效治疗选择，尤其是在刺激剂不适用的情况下。同时，这些病例也突出了个体化治疗的重要性，因为患者的反应和耐受性存在显著差异。在儿童中，需要考虑治疗对生长发育和学业表现的影响，而在成人中，需要综合评估多种共病情况，如肥胖、OSA和高血压，以制定合适的治疗方案。

此外，这些病例强调了早期诊断和多学科管理的必要性。对于发作性睡病患者，特别是那些有持续白天嗜睡症状的患者，即使存在看似合理的替代解释，也需要保持高度的怀疑。客观的检查和长期的临床观察对于准确诊断至关重要。同时，真实世界中的临床数据对于优化治疗策略和提高管理质量具有重要价值，尤其是在处理复杂或难治的病例时。

总的来说，这些病例展示了发作性睡病在不同年龄段的多样化临床表现，强调了诊断的复杂性、对生活质量的深远影响以及个体化治疗的必要性。匹罗卡品在改善白天嗜睡、猝倒和日常功能方面表现出良好的效果，这为发作性睡病的治疗提供了新的选择。未来的研究应继续探索匹罗卡品的长期效果、最佳剂量以及其在不同发作性睡病人群中的作用，以进一步优化治疗方案。