2025年英国风湿病学会常规合成改善病情抗风湿药处方与监测指南更新：基于循证的风险分层管理新策略

《Rheumatology》：The 2025 British Society for Rheumatology guideline for the prescription and monitoring of conventional synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs

本刊隆重推荐英国风湿病学会（BSR）发布的2025年常规合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）处方与监测指南。该指南针对系统性自身免疫性风湿病（SARDs）患者长期用药安全问题，通过系统文献回顾和GRADE证据分级方法，全面更新了包括甲氨蝶呤（MTX）、羟氯喹（HCQ）等12种csDMARDs的预处理评估、个体化监测方案和共病管理策略。特别提出了基于FIB-4指数和肝弹性检测（FibroScan?）的肝纤维化筛查新路径，以及针对甲氨蝶呤疫苗接种的精准暂停方案，为临床医生提供了一份兼顾安全性与实用性的循证决策工具。

　　

在风湿免疫疾病治疗领域，常规合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）犹如一把双刃剑。它们能有效控制类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等疾病的进展，但同时也可能带来肝功能损伤、骨髓抑制等潜在风险。更棘手的是，随着临床实践的深入，原有指南已难以满足当前精准医疗的需求——比如如何平衡长期用药安全与监测负担？怎样为合并慢性肾病、肝病的患者制定个体化方案？这些现实问题亟待新的指导原则。

正是在这样的背景下，英国风湿病学会（BSR）集结了36位来自风湿病学、药学、护理学等领域的专家，经过严谨的系统文献回顾和德尔菲法论证，推出了这份具有里程碑意义的2025版指南。该指南不仅更新了自2017年以来的临床证据，更创新性地引入了风险分层管理理念，相关成果正式发表于风湿病学领域权威期刊《Rheumatology》。

研究方法上，工作组采用PRISMA系统评价指南对MEDLINE/Embase数据库进行检索（截至2024年3月），纳入随机对照试验（RCT）和队列研究等证据体，并运用GRADE证据分级系统对推荐意见进行强度分类。特别针对新推荐条款开展meta分析，同时对未变更条款更新至2024年12月的最新文献。通过两阶段独立筛选和交叉核对的方式，确保证据提取的全面性与准确性。

预处理评估的革新性建议

在用药前筛查环节，指南首次明确推荐对所有成人患者（除羟氯喹/米帕林使用者外）开展乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）联合筛查。这一变革源于英国血源性病毒感染率上升40%的流行病学数据，以及高效抗病毒药物的普及。对于结核筛查，指南强调应基于接触史、地域风险等个体化因素进行干扰素γ释放试验（IGRA）或结核菌素皮肤试验（TST），而非普遍筛查。

甲氨蝶呤管理的精细化升级

关于甲氨蝶呤的用药安全，指南提出了三项关键改进：首先要求建立"每周固定服药日"制度，并联合使用叶酸（最低5mg/周）以降低胃肠道副作用；其次针对肝毒性风险，首创性地推荐对具有代谢紊乱等危险因素的患者采用FIB-4指数非侵入性肝纤维化评分系统进行初筛，异常者进一步行肝弹性检测（FibroScan?）；最后明确甲氨蝶呤在流感或COVID-19疫苗接种后应暂停2周（疾病活动度允许时），这一建议基于多项RCT证据显示该策略可显著提升疫苗免疫原性。

羟氯喹视网膜病变监测的范式转移

羟氯喹的视网膜毒性监测方案发生重大调整。新指南采纳英国皇家眼科学院2020年标准，取消用药第一年的基线筛查，改为按风险分级监测：普通使用者连续用药5年后开始年度筛查，而剂量>5mg/kg实际体重、肾功能不全（eGFR<60mL/min/1.73m²）或合用他莫昔芬的高危群体，则需提前至用药1年后开始年度监测。这一变更源于大型队列研究显示，规范剂量下羟氯喹视网膜病变10年累积发生率仅为2.5%。

共病管理的个体化策略

针对常见共病，指南提出差异化建议：慢性肾病（CKD）3期及以上患者需调整经肾排泄的csDMARDs剂量（如甲氨蝶呤减量50%）；而间质性肺病不再被视为甲氨蝶呤绝对禁忌证——最新Meta分析证实其与甲氨蝶呤使用无显著关联，甚至可能延缓类风湿关节炎相关间质性肺病（RA-ILD）进展。对于围手术期管理，明确不建议常规停用csDMARDs，但需对感染高风险手术实施个体化评估。

监测频率的循证优化

指南突破性地推出了风险分层监测方案。低风险患者维持"用药2周后首次检测，随后3个月每月监测，稳定后延长至3-6个月一次"的模式；而合并糖尿病、肥胖等风险因素者，则需在前3个月实行双周监测。对于钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢素等）和甲氨蝶呤-来氟米特联合疗法，建议长期保持月度监测频率，因其肝毒性风险显著高于单药治疗。

本指南通过建立风险分层框架，实现了csDMARDs管理从"一刀切"到"量体裁衣"的转变。其核心价值在于平衡治疗获益与安全风险：既通过放松低风险患者的监测频率减轻医疗负担，又通过精准识别高危人群实现早期干预。特别是肝纤维化筛查路径的建立和疫苗接种策略的优化，体现了循证医学与个体化治疗的深度融合。值得注意的是，指南特别强调了跨生命周期管理，首次系统纳入儿童青少年患者的管理建议，并要求建立儿科向成人诊疗过渡的标准化流程，这些创新点将为全球风湿病实践提供重要参考。