抗-HBs免疫复合物水平：HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者停用核苷（酸）类药物后肝炎发作的新型预测标志物

《The Journal of Infectious Diseases》：Anti-HBs immune complex levels: A novel marker of hepatitis flare following nucleos(t)ide analogue withdrawal in HBeAg-negative chronic hepatitis B

本研究针对HBeAg阴性慢性乙型肝炎（CHB）患者停用核苷（酸）类药物（NA）后肝炎发作风险预测的临床难题，开展了一项关于血清HBsAg免疫复合物（HBsAg-IC）水平的前瞻性巢式病例对照研究。结果表明，治疗结束时（EOT）高HBsAg-IC水平（≥40 IU/mL）与较低的肝炎发作（ALT>5倍正常值上限）风险相关，且肝炎发作期间HBsAg-IC水平动态升高并与ALT峰值呈正相关。这提示体液免疫在CHB免疫发病机制中起关键作用，HBsAg-IC可作为预测NA停药后结局的新型生物标志物。

在全球范围内，乙型肝炎病毒（HBV）感染依然是一个重大的公共卫生挑战，实现世界卫生组织提出的2030年消除目标任重道远。对于慢性乙型肝炎（CHB）患者，特别是HBeAg阴性者，核苷（酸）类药物（NA）治疗能有效抑制病毒复制，但极少能实现功能性治愈（即HBsAg清除），这意味着大多数患者需要接受终身治疗。然而，有意停用NA治疗被视为在精心筛选的患者中实现功能性治愈的一种策略。不过，这种策略伴随着肝炎急性发作的风险，严重时甚至可能导致肝功能失代偿。因此，准确预测哪些患者在停药后易发生肝炎发作，成为临床实践中亟待解决的关键问题。

尽管已有研究表明，治疗结束时（EOT）的乙型肝炎核心相关抗原（HBcrAg）和HBV RNA水平可能有助于预测NA停药后的发作，但仍需要更多可靠的生物标志物。肝炎发作的潜在机制尚未完全阐明，但越来越多的证据表明，体液免疫可能在其中扮演核心角色。在慢性HBV感染过程中，乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）的应答通常难以检测，主要是因为其与乙型肝炎表面抗原（HBsAg）结合形成了HBsAg/抗-HBs免疫复合物（HBsAg-ICs），这干扰了准确的测量。然而，历史数据提示，循环中乙肝免疫复合物的存在和水平可能与疾病活动度相关。深入了解HBsAg-ICs有望为HBV的发病机制提供新见解，并指导肝炎发作的风险分层。

在此背景下，研究人员假设HBsAg-IC水平可能与NA停药后的临床结局相关。为了验证这一假设，他们开展了一项研究，旨在评估EOT HBsAg-IC水平作为预测生物标志物的价值，并深入探索停药后HBsAg-IC的动态变化与肝炎发作之间的关系。

本研究采用巢式病例对照设计，样本来源于一项前瞻性、多中心队列研究，该队列纳入了非肝硬化的HBeAg阴性CHB成人患者，并在他们停用NA治疗后随访96周。研究人员对储存的血清样本进行了检测，这些样本来自38名参与者，其中24名经历了肝炎发作（病例，定义为ALT>5倍正常值上限），14名未发生发作（对照）。HBsAg-IC的检测采用经过验证的聚乙二醇沉淀法结合罗氏电化学发光免疫分析技术。主要分析内容包括比较病例与对照的EOT HBsAg-IC水平，以及纵向分析停药后不同时间点（如发作前、发作早期、发作峰值、发作后峰值、发作后）HBsAg-IC的动态变化。

研究结果显示，在整体队列中，97%的参与者在EOT时可检测到HBsAg-IC，中位水平为9.77 IU/mL。将EOT HBsAg-IC水平的第75百分位数（40 IU/mL）定义为“高”水平。分析发现，经历肝炎发作的患者，其EOT HBsAg-IC水平显著低于未发作的患者。具体而言，在EOT HBsAg水平≥10 IU/mL的参与者中，发作组的中位EOT HBsAg-IC为8.68 IU/mL，而对照组为47.27 IU/mL。此外，发作组患者拥有EOT HBsAg-IC ≥40 IU/mL的比例也显著低于对照组（8% vs 57%）。值得注意的是，EOT的HBsAg水平本身在发作组和对照组之间并无显著差异，这表明HBsAg-IC的预测价值独立于HBsAg水平。

对停药后HBsAg-IC动力学的纵向分析揭示了更有趣的现象。在肝炎发作组中，尽管在病毒学复发后、ALT升高前（“发作前”时间点），HBsAg-IC水平相较于EOT未有显著变化。然而，随着ALT开始升高（“早期发作”和“发作峰值”时间点），HBsAg-IC水平出现显著的相对增加，并在ALT达到峰值时升至最高。发作缓解后（“发作后”时间点），HBsAg-IC水平回落至与EOT相似的水平。与之形成对比的是，HBsAg水平在发作期间的相对变化远不如HBsAg-IC明显。此外，停药后ALT的峰值水平与停药后HBsAg-IC的峰值水平呈中度正相关。而在未发生肝炎发作的对照组中，停药后HBsAg-IC水平则未观察到显著动态变化。

研究人员还探讨了EOT HBsAg-IC水平与基线特征的关系。发现接受替诺福韦（相较于其他NA）治疗的患者，其EOT HBsAg-IC水平更低。年龄≥60岁的参与者EOT HBsAg-IC水平也较低。其他基线特征如基因型和种族则与EOT HBsAg-IC水平无显著关联。

进一步的分析聚焦于肝炎发作的“获益性”。在24名经历发作的患者中，9名（38%）出现了获益性发作（定义为从ALT峰值到第96周随访结束时，HBsAg水平下降≥1 log₁₀ IU/mL）。这些经历获益性发作的患者，其EOT HBsAg-IC水平以及停药后HBsAg-IC的峰值水平，均显著高于经历非获益性发作的患者。

在研究期间，共有5名参与者（均来自对照组）实现了HBsAg清除。他们的EOT HBsAg水平很低（中位数3.1 IU/mL）。由于数量较少，关于HBsAg清除者停药后HBsAg-IC动力学的信息有限，但数据显示在HBsAg清除前，HBsAg-IC水平并未升高，反而呈现下降趋势。

本研究首次在NA停药背景下系统分析了HBsAg-IC水平。结论指出，血清HBsAg-IC在CHB患者中普遍可检测，其EOT水平较低与NA停药后肝炎发作风险增加相关。停药后HBsAg-IC水平的动态升高与ALT峰值同步，提示体液免疫应答参与了发作期间的免疫介导的肝损伤。此外，在经历肝炎发作的患者中，较高的EOT HBsAg-IC水平和更大的停药后HBsAg-IC升高幅度与显著的HBsAg下降相关，这支持了有效的抗-HBs应答中体液免疫的作用。这些发现强调了体液免疫在肝炎发作 pathogenesis 中的重要性，并表明检测血清HBsAg-IC水平有助于识别适合NA停药的患者，为CHB的精准管理提供了新的潜在工具。当然，这些结果仍需在更大规模的队列中得到进一步验证。