《中国全静脉麻醉临床实践指南：系统评价与基于专家共识的建议》☆

《British Journal of Anaesthesia》：Chinese clinical practice guidelines for total intravenous anaesthesia: a systematic review and expert consensus-based recommendations☆

全身静脉麻醉（TIVA）临床实践指南由专家制定，涵盖适应症、禁忌症、麻醉药物选择（丙泊酚、瑞美唑胺等）、目标控制输注（TCI）及非TCI模式应用、麻醉深度监测（pEEG）、特殊人群（老年人、肥胖者、孕妇）注意事项，并强调需通过大规模多中心研究验证TIVA对术后认知障碍及长期肿瘤预后的影响。

　　总静脉麻醉（TIVA）作为一种全凭静脉麻醉技术，近年来在临床实践中得到了广泛应用。它通过单一的静脉麻醉药物进行麻醉诱导和维持，使得某些手术可以在无气道装置的情况下由自主呼吸患者完成，从而减少了气道刺激和气溶胶传播的风险。TIVA不仅在开放气道手术和非手术室麻醉中具有绝对优势，还能够促进术后早期恢复，降低职业暴露和麻醉废气污染，同时减少吸入麻醉药物对全球变暖的影响，这与可持续麻醉的理念相契合。

随着新型镇静催眠药（如西普罗福尔和雷米替扎明）的引入，以及靶控输注（TCI）技术的发展，TIVA的应用范围进一步扩大。这些药物在保证麻醉效果的同时，还能够改善患者在麻醉过程中的舒适度和安全性。此外，越来越多的科学证据支持静脉麻醉药物的临床应用，使TIVA成为一种更加安全、可控的麻醉方式。因此，中国医学协会麻醉学分会组织专家制定并发布了《中国总静脉麻醉临床实践指南（2024版）》，以进一步规范TIVA的应用。

本指南由21名专家参与制定，涵盖12个临床问题，提出了22项建议，包括TIVA的适应症和禁忌症、麻醉深度监测、静脉麻醉药物的药理特性、TCI与非TCI模式下药物的选择和使用、以及TIVA在特殊人群中的注意事项。这些推荐旨在为麻醉医生提供实施TIVA的标准化指导。此外，指南还强调了对麻醉医生的教育和培训，以确保其合理使用静脉麻醉药物，从而减少术中意识（intraoperative awareness）的发生。

在TIVA的实施过程中，麻醉深度监测是至关重要的环节。其中，处理后的脑电图（pEEG）监测被推荐用于维持适当的麻醉深度，避免麻醉药物过量，防止术中意识，并缩短术后恢复时间，同时降低术后谵妄（POD）和术后认知功能障碍（POCD）的风险。研究表明，pEEG监测可以有效减少术中意识的发生，提高术后恢复质量。此外，定量神经肌肉功能监测也被推荐用于特定人群，以减少残余神经肌肉阻滞的发生，这有助于避免术后上呼吸道阻塞、重新插管、肺不张和肺炎等不良事件。

在药物选择方面，指南建议使用具有快速起效、短作用时间、短上下文敏感半衰期、快速恢复和较少副作用的静脉麻醉药物。常见的镇静催眠药包括丙泊酚、依托咪酯、艾司佐匹克隆、西普罗福尔和雷米替扎明。这些药物在维持麻醉深度和控制术后恢复质量方面各具优势。例如，丙泊酚具有快速诱导和恢复的特点，能够降低颅内压，但可能导致注射痛和显著的循环抑制。依托咪酯则在诱导和维持麻醉时对血流动力学影响较小，适合用于高风险心血管事件的患者。西普罗福尔和雷米替扎明则因其较低的注射痛、较少的呼吸抑制和更稳定的循环状态，被认为是更安全的替代药物。

在TCI模式下，推荐使用上下文敏感半衰期较短的药物，如丙泊酚或雷米替扎明。TCI技术基于药代动力学-药效学（PK-PD）原理，通过调节目标部位（如血浆或效应部位）的药物浓度，实现对麻醉深度的精准控制。TCI不仅提高了麻醉的可控性和安全性，还减少了麻醉医生在药物剂量调整方面的负担。然而，并非所有药物都适合用于TCI模式，某些药物如非去极化肌松药则不适合使用TCI技术。

对于非TCI模式，丙泊酚仍然是最常用的诱导药物。其剂量需根据患者的具体情况进行调整，尤其是在肥胖患者或老年患者中。在维持麻醉阶段，推荐使用上下文敏感半衰期较短的药物，如丙泊酚、西普罗福尔、雷米替扎明和雷米替扎明。这些药物有助于实现快速恢复，并减少术后镇静和镇痛药物的使用剂量。此外，对于有肝肾功能障碍的患者，指南建议使用丙泊酚和雷米替扎明的组合，并密切监测药物剂量，以确保安全性和有效性。

在特殊人群如儿童、老年患者、肥胖患者和孕妇中，TIVA的实施需要特别关注。对于儿童患者，丙泊酚的诱导和维持剂量通常高于成人，且需注意其可能引起的注射痛和呼吸抑制。指南推荐使用基于儿科TCI模型的丙泊酚，以减少术后躁动和疼痛的发生。对于老年患者，由于其药代动力学和药效学参数的变化，建议减少麻醉药物的剂量，并使用对血流动力学影响较小的药物，如依托咪酯和西普罗福尔。肥胖患者在实施TIVA时，需要根据其实际体重或调整体重计算药物剂量，以确保麻醉效果并减少术后并发症。孕妇在进行非产科手术时，需特别关注胎儿安全，避免使用可能对胎儿神经发育产生影响的药物，如咪达唑仑。而在剖宫产手术中，丙泊酚和雷米替扎明均可使用，但需注意药物对新生儿的影响。

在非手术室麻醉或无痛诊断和治疗过程中，TIVA同样适用。其实施标准与手术室麻醉相同，由合格的麻醉医生进行操作。丙泊酚是推荐的首选药物，而西普罗福尔和雷米替扎明则因其较低的循环和呼吸抑制、较高的患者舒适度和较短的恢复时间，也被认为是可行的替代方案。在进行此类麻醉时，需根据具体的诊断和治疗需求，选择适当的麻醉深度和药物组合。

尽管TIVA在临床应用中展现出诸多优势，但仍然存在一些争议。例如，关于TIVA对术后谵妄和术后认知功能障碍的影响，以及其对癌症手术长期肿瘤学结果的影响。目前，已有研究表明TIVA可能降低术后谵妄和认知功能障碍的发生率，但这些研究的证据强度尚需进一步验证。此外，TIVA在癌症手术中的长期影响仍存在不确定性，需更多高质量的随机对照试验（RCT）来明确其潜在益处。未来的研究应聚焦于开发基于西普罗福尔和雷米替扎明的TCI模型，以提高麻醉的准确性和安全性。同时，应加强对TIVA实施细节的关注，优化静脉麻醉药物的药代动力学-药效学模型，以更好地满足特殊人群的需求。

本指南的制定过程遵循严格的循证医学方法，包括文献系统检索、专家咨询和德尔菲法调查。通过综合国内外的研究证据，并结合中国国情，指南对各个临床问题进行了深入分析，并提出了具有科学依据的推荐意见。此外，指南还强调了麻醉医生的教育和培训，以确保其对TIVA技术的掌握和合理应用。为了进一步提高指南的适用性和临床指导价值，建议在3-5年内进行更新，以纳入新的研究进展和临床经验。

总之，本指南为麻醉医生提供了关于TIVA实施的全面指导，涵盖了药物选择、麻醉深度监测、特殊人群的麻醉策略以及未来的研究方向。随着新型药物和先进监测技术的不断出现，TIVA的应用前景将更加广阔。然而，仍需进一步的研究和临床实践，以完善其在不同手术类型和患者群体中的应用证据，并解决当前存在的争议问题。通过不断优化麻醉技术，TIVA有望在提高手术安全性和患者满意度的同时，减少术后并发症，促进快速康复，为现代医学提供更加可持续的麻醉方案。