1999–2023年间急性髓系白血病（AML）发病率和死亡率的时间趋势，重点关注美国骨髓增生异常综合征患者中因AML导致的死亡情况

《Cancer Epidemiology》：Temporal trends in AML incidence and mortality, with a focus on AML-related deaths among patients with myelodysplastic syndromes in the United States, 1999–2023

AML相关死亡率在MDS患者中持续下降，但存在性别、种族和地域差异，城市及白人患者受益更显著。

　　近年来，随着医学研究的不断深入，对骨髓增生异常综合征（MDS）与急性髓系白血病（AML）之间关系的认识也逐渐加深。MDS是一类异质性的克隆性骨髓疾病，其特点是造血功能障碍和血液细胞发育异常。这类疾病主要影响老年群体，而其中部分患者会发展为AML，这是一种更为侵袭性的癌症。虽然MDS向AML的转化是医学界已知的现象，但关于MDS患者中AML相关死亡率的国家趋势，尤其是在不同人口群体中的变化，尚未得到充分的描述。

为了填补这一研究空白，研究人员利用了美国疾病控制与预防中心（CDC）的“广泛在线流行病学研究数据”（WONDER）死亡证明数据库，分析了1999年至2023年间的数据。该数据库涵盖了美国全国范围内的死亡证明，包括根本死因（UCD）、辅助死因、人口统计信息以及死亡地点等。研究人员特别关注的是，当MDS被列为辅助死因时，涉及AML的死亡案例。通过这一数据，他们能够分析人口特征、死亡地点以及时间趋势，并计算调整后的死亡率，同时将其分为性别、种族、地理区域和城市化程度等多个类别。

研究结果表明，AML的发病率约为每年每10万人5.8例，呈轻微上升趋势。在16,979例与MDS相关的AML死亡案例中，大多数患者为男性，且种族上以白人为主。值得注意的是，仅有不到1%的患者接受了尸检，这说明在实际临床操作中，对于这类疾病的诊断可能更多依赖于死亡证明，而非直接的病理检查。在调整后的死亡率方面，男性患者为每10万人0.5例，而女性患者为每10万人0.2例，这一差异具有统计学意义。总体而言，AML相关死亡率呈下降趋势，尤其是在2021年至2023年间，下降幅度显著，约为17.12%。这种改善在城市地区以及白人患者中更为明显。

研究还指出，MDS患者中AML相关死亡率的下降可能与治疗和支持性护理的进步有关。然而，这种改善并未在所有人群中均匀分布，种族、性别和地理区域之间的差异依然存在。这种不平等的现象提示，尽管在某些地区或群体中取得了显著进展，但仍有相当一部分患者未能享受到这些医疗改善的成果。因此，为了确保所有患者都能从近年来的医学进展中受益，有必要进一步改善对先进疗法的公平获取。

在MDS与AML的转化方面，研究强调了这一过程的复杂性。转化率因研究对象和风险等级的不同而有所差异。传统上，一些研究机构和临床试验中的数据表明，MDS患者向AML转化的比率在30%-40%之间，尤其是那些具有高风险特征的患者。然而，近年来基于人口统计的研究发现，转化率有所下降，大约在10%-20%之间。例如，Batra等人的研究发现，仅约12.3%的老年人发展为AML，其转化后的生存期约为3个月。这种转化后的生存期显著低于未转化的MDS患者，提示AML的出现意味着病情的进一步恶化。

MDS的临床表现和预后也因风险等级的不同而有所差异。低风险MDS通常表现为骨髓中白细胞比例低于5%，且具有有利的染色体特征和较轻的血细胞减少，这些患者往往具有较长的生存期和较低的白血病转化概率。而高风险MDS则表现为骨髓中白细胞比例达到或超过5%，染色体特征不利（如单体7或复杂染色体异常），并伴有多系血细胞减少，这些患者通常生存期较短，且有较高的白血病转化风险。此外，近年来的研究还引入了分子风险评估，如IPSS-M，它结合了重复基因突变和IPSS-R变量，以进一步优化预后分类。然而，由于本研究的数据集中没有包含基因突变信息，因此主要依赖于IPSS-R进行风险分层。

AML作为一种侵袭性较强的白血病，主要影响老年人群，且预后较差。在美国，预计2025年将有约22,000例新的AML病例，以及11,000例死亡。AML的发病率约为每年每10万人4.3例，占所有癌症的约1%，占成人白血病的约三分之一。目前，AML患者的五年相对生存率仅为33%左右，这表明其治疗难度较大，且生存率较低。根据临床分类，AML可分为原发性AML（de novo AML）和继发性AML（sAML）。原发性AML是在没有已知前驱条件的情况下发生的，而继发性AML则是在先前的血液疾病（如MDS或骨髓增生性疾病）或先前的化疗之后出现的。继发性AML通常具有高风险的染色体异常和不利的分子突变，这与较差的预后和治疗难度有关。

尽管MDS与AML之间的关系已被广泛认可，但关于AML发病率和死亡率的国家趋势，特别是在MDS患者中的具体表现，仍然缺乏系统的描述。现有的一些研究虽然提供了总体的AML病例数和死亡人数，但往往未能揭示这些数据随时间的变化趋势，也未能准确衡量AML相关死亡在MDS患者中的具体占比。因此，本研究旨在分析美国全国范围内AML的发病率趋势，并特别关注与MDS相关的AML死亡案例，以评估这一转化过程的负担，并揭示可能存在的不平等现象，从而为临床和公共卫生策略提供依据。

在分析方法上，研究人员采用了回顾性的横断面研究方法，利用了WONDER数据库中的多死因数据。该数据库提供了美国全国范围内死亡证明的详细信息，包括根本死因、辅助死因、人口统计特征和死亡地点等。通过分析这些数据，研究人员能够识别出所有与MDS相关的AML死亡案例，并进一步分析这些案例的人口特征、死亡地点以及时间趋势。此外，研究人员还计算了调整后的死亡率，并将其按性别、种族、地理区域和城市化程度进行分层，以便更全面地了解不同群体的死亡风险。

在结果部分，研究人员发现，1999年至2023年间，共有16,979例与MDS相关的AML死亡案例。其中，大多数患者为男性，且种族上以白人为主。其他种族的患者则占比较小，如黑人或非裔美国人、亚洲或太平洋岛民以及美洲原住民等。在年龄分布上，75-84岁年龄段的患者死亡比例最高，其次是65-74岁和85岁以上的患者。这一结果表明，随着年龄的增长，AML相关死亡的风险也在增加，尤其是在老年患者中。

研究人员还发现，随着时间的推移，AML相关死亡率呈现下降趋势。这一趋势在2021年至2023年间尤为明显，下降幅度达到17.12%。这种改善在城市地区以及白人患者中更为显著，而农村地区和少数族裔患者的死亡率下降则较为缓慢。这一发现提示，尽管在某些地区和群体中取得了进展，但整体上仍然存在一定的不平等现象，特别是在种族和地理区域方面。

在讨论部分，研究人员指出，尽管在MDS患者中AML相关死亡率有所下降，但这种下降并非在所有人群中均匀分布。这可能与诊断标准的变化、治疗手段的更新以及不同群体之间存在的不平等有关。例如，随着对MDS和AML认识的深入，诊断标准可能变得更加严格，导致部分患者的死亡被重新归类。此外，治疗手段的改进可能对某些群体产生了更大的影响，而其他群体由于医疗资源的限制，可能未能享受到同样的治疗效果。这种不平等的现象不仅影响了患者的生存率，还可能对公共卫生政策的制定产生影响。

在结论部分，研究人员强调，尽管在MDS患者中AML相关死亡率有所下降，但这一趋势并未完全消除不同群体之间的差异。因此，未来的研究和政策制定需要更加关注这些不平等现象，并采取措施确保所有患者都能公平地获得先进的治疗手段。此外，研究人员还指出，虽然近年来的医学进步对部分患者产生了积极影响，但整体上仍然需要进一步的研究和探索，以找到更有效的治疗方法，并改善患者的生存率。

总的来说，这项研究不仅揭示了MDS患者中AML相关死亡率的变化趋势，还指出了这一过程中存在的不平等现象。这些发现对于理解MDS与AML之间的关系，以及制定更有效的治疗和预防策略具有重要意义。未来的研究应继续关注这些不平等现象，并探索如何通过改善医疗资源的分配和提高治疗的可及性，来减少这些差异，从而为所有患者提供更好的医疗服务。