放疗与乳房重建失败：两阶段皮瓣与假体重建的长期结局分析

《Annals of Surgical Oncology》：Invited Editorial: Radiation and Reconstructive Failure—Long-Term Outcomes in Two-Stage Flap versus Implant Breast Reconstruction

本刊特邀编辑点评：针对接受乳房切除术后放疗（PMRT）的患者，Shammas等人开展的大样本回顾性研究比较了假体与皮瓣两阶段重建的长期疗效。研究发现，假体重建组远期失败风险显著更高（12% vs 1.4%），患者报告结局（PROs）更差，为临床选择自体组织重建提供了重要循证依据。

　　

当乳腺癌患者面临乳房切除术后的重建选择时，放射治疗（Radiation Therapy）往往成为影响决策的关键因素。特别是对于需要接受乳房切除术后放疗（Postmastectomy Radiation Therapy, PMRT）的患者，如何选择最佳的重建方式一直是整形外科领域的争议焦点。假体（Implant）重建虽然手术创伤较小，但长期暴露在放疗射线下的硅胶假体是否能够保持稳定？而自体组织皮瓣（Flap）重建虽然技术复杂，是否真能为患者带来更持久的获益？这些问题的答案对于临床实践具有至关重要的指导意义。

近日发表于《Annals of Surgical Oncology》的一项研究为这一领域提供了新的证据。Shammas研究团队开展了一项大规模回顾性队列研究，旨在比较PMRT患者接受两阶段假体与皮瓣乳房重建的长期结局差异。该研究纳入了1210例接受组织扩张器（Tissue Expander, TE）置入的患者，其中1145例（94.6%）完成了第二阶段重建：930例选择假体，215例选择皮瓣。

研究人员主要采用了回顾性队列研究设计，利用单中心医疗记录数据，通过多变量Cox比例风险回归模型分析重建失败的风险因素。研究特别关注长期随访数据（中位随访时间超过4年），并使用验证过的患者报告结局（Patient-Reported Outcomes, PROs）工具BREAST-Q量表评估患者满意度。统计分析中采用了倾向评分匹配方法以减少基线差异的干扰，并计算了累积失败发生率以评估不同重建方式的长期耐久性。

研究结果

重建失败率比较

研究发现，假体重建组的6年累积重建失败发生率高达12%，而皮瓣重建组仅为1.4%。多变量分析显示，假体重建与重建失败的风险显著相关，风险比（Hazard Ratio）为7.57。值得注意的是，皮瓣组的失败事件主要发生在术后12-24个月，可能与进行性脂肪坏死相关，而非早期血管并发症导致的皮瓣完全丢失。

并发症特征

放疗引起的纤维化（Radiation-induced fibrosis）不仅增加了感染、装置外露和包膜挛缩（Capsular Contracture）等并发症风险，还影响了美学效果。研究观察到，假体重建后常出现组织扩张器向上移位导致乳房下皱襞（Inframammary Fold）位置上移，而皮瓣重建能通过引入血运丰富的自体组织改善这一情况。

患者报告结局

在BREAST-Q量表的"乳房满意度"领域，假体重建组的评分显著低于皮瓣重建组。这一发现与更高的重建失败率相呼应，强调了并发症对患者生活质量的实质性影响。有趣的是，即使是假体重建组，术后3年的乳房满意度评分与术前基线水平相近，提示患者可能对最终结果仍有一定程度的接受。

讨论与意义

该研究通过长期随访数据证实，对于接受PMRT的患者，自体组织皮瓣重建在耐久性和患者满意度方面均优于假体重建。这一发现支持了在高容量医疗中心将皮瓣重建作为放疗患者首选策略的临床实践。

研究同时指出，假体重建组持续上升的累积失败率曲线强调了长期随访的重要性，因为某些并发症（如包膜挛缩）可能需要数年时间才会充分显现。此外，作者建议未来研究可采用中介分析（Mediation Analysis）进一步阐明并发症在重建类型与最终结局之间的作用机制。

随着放疗技术的进步，如大分割放疗（Hypofractionation）、调强放疗（Intensity Modulated Radiation Therapy, IMRT）和容积旋转调强放疗（Volumetric Modulated Arc Therapy, VMAT）等精准放疗技术可能减少对周围健康组织的损伤，未来或许能改善假体重存在放疗环境下的表现。

该研究为临床医生和患者提供了有价值的决策参考，强调了在PMRT背景下权衡不同重建方式长期利弊的重要性。研究结果支持在条件允许的情况下，对需要放疗的乳房切除患者优先考虑自体组织重建，以期获得更稳定持久的重建效果和更高的患者满意度。