局部胰腺癌新辅助治疗后手术流失因素分析：一项高容量中心真实世界研究

《Annals of Surgical Oncology》：Factors Driving Attrition from Neoadjuvant Therapy to Pancreatectomy in Localized Pancreatic Cancer

本研究针对局部胰腺癌(LPC)新辅助治疗(NAT)后高手术流失率问题，通过回顾性分析高容量中心427例患者数据，首次系统揭示了不同影像学分期的流失规律（总体57%，其中可切除23%、临界可切除44%、局部晚期73%），并证实成功接受胰腺切除术的患者总生存期在不同分期趋于一致。该研究为NAT作为生物筛选工具的价值提供了真实世界证据，对临床决策具有重要指导意义。

　　

胰腺癌作为"癌中之王"，其治疗困境一直困扰着医学界。尽管手术切除是目前唯一可能治愈的手段，但超过80%的患者确诊时已失去直接手术机会。新辅助治疗(NAT)的出现为局部胰腺癌(LPC)患者带来了希望——通过术前化疗或放化疗缩小肿瘤、消灭潜在转移灶，并筛选出能从手术中获益的优势人群。然而，在真实临床实践中，究竟有多少患者能成功闯过NAT这一关，最终接受胰腺切除术？哪些因素导致了治疗路径的中断？这些问题至今缺乏系统解答。

为揭开这一黑箱，由Erin M. Dickey博士领衔的研究团队在《Annals of Surgical Oncology》发表了最新研究成果。他们回顾性分析了2011-2022年间在美国迈阿密大学医学院高容量中心接受NAT的427例LPC患者数据，首次全面描绘了从NAT到手术的完整治疗轨迹。

研究团队采用多学科协作模式，严格遵循AHPBA/SSO/SSAT指南进行影像学分期（可切除[R]、临界可辨切除[BR]、局部晚期[LA]），主要观察指标为手术流失率（即未接受胰腺切除术的比例），并深入分析流失原因。通过多变量逻辑回归识别独立风险因素，采用Kaplan-Meier法进行生存分析。

患者特征与治疗模式演变

研究期间，NAT使用率显著上升，尤其在R和BR患者中增长明显。427例接受NAT的患者中，R、BR、LA分别占13%、31%、56%，反映了真实世界中晚期患者占多数的特点。最常用的NAT方案为改良FOLFIRINOX(mFOLFIRINOX，60%)和吉西他滨/白蛋白紫杉醇(GA，28%)，中位治疗时长4.2个月。

手术流失的总体情况与原因

仅43%(182/427)患者最终接受胰腺切除术，总体流失率高达57%。流失原因主要包括疾病进展(21%)、持续不可切除(22%)、生理功能下降(11%)、失访(2%)和拒绝手术(1%)。值得注意的是，即使影像学评估为可切除的患者，也有近四分之一(23%)未能接受手术。

分期对流失率的影响

手术成功率与疾病分期呈负相关：R、BR、LA患者的手术率分别为77%、56%、27%，相应流失率为23%、44%、73%。LA患者主要因持续不可切除(32%)和疾病进展(26%)而流失，而生理功能下降在各分期中相对稳定(7-12%)。

成功手术患者的生存获益

接受胰腺切除术患者的中位总生存期(OS)显著优于未手术者(29.6 vs 16.0个月)。更令人鼓舞的是，不同分期患者术后OS无统计学差异：R(31.1个月)、BR(26.8个月)、LA(32.2个月)患者均获得相似生存获益，证实NAT有效筛选出生物学行为良好的患者群体。

手术流失的独立风险因素

多因素分析显示，年龄(OR=1.029)、局部晚期分期(OR=5.827)和治疗期间更换化疗方案(OR=1.708)是手术流失的独立预测因素。而性别、种族、民族等因素与流失无显著相关性。

手术病理结果

成功手术患者中，胰十二指肠切除术占76%，局部晚期患者动脉切除率显著更高(12.5%)。各分期R0切除率相当(83-91%)，病理完全缓解率(CAP评分0级)为4.7%，且病理学指标无分期差异。

研究结论与启示

该研究首次在真实世界背景下系统量化了LPC患者NAT后的手术流失情况，揭示即使可切除患者也有相当比例无法完成计划手术。三大核心发现具有重要临床意义：首先，57%的总体流失率凸显优化NAT策略的迫切性；其次，成功手术患者无论初始分期均获得相似OS，验证NAT作为"生物过滤器"的价值；最后，局部晚期患者27%的手术转化率为扩大手术适应症提供依据。

研究结果对临床实践提出双重启示：一方面应正视NAT后手术流失的普遍性，在治疗初期为患者建立合理预期；另一方面需通过多学科协作、个体化治疗方案和积极支持治疗降低可避免的流失。未来研究方向包括开发更有效的转化治疗方案、探索生物标志物指导的个体化治疗策略，以及关注社会决定因素对治疗完成度的影响。

这项研究为胰腺癌NAT的价值提供了真实世界证据，强调成功接受全部计划治疗（NAT+手术）的患者可获得最佳预后。随着精准医疗时代到来，如何通过优化患者选择和治疗策略，让更多患者有机会完成这一治疗路径，将是未来胰腺癌研究的重要方向。