鼓室内皮质类固醇注射治疗梅尼埃病：随机对照试验的系统评价与证据质量分析

《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》：Intratympanic corticosteroid injection for Ménière’s disease: systematic review of randomized controlled trials

本刊编辑推荐：针对梅尼埃病(MD)治疗中鼓室内皮质类固醇(ITC)疗效不确定的临床难题，研究人员对6项随机对照试验(RCT)进行了系统评价。结果显示，ITC对眩晕控制证据质量低，对耳鸣/耳胀满感证据质量极低至低，安全性证据质量中等。研究强调需通过标准化结局指标和严谨方法学设计明确ITC在MD中的治疗地位。

　　

梅尼埃病(Méniere's disease, MD)是一种令人困扰的内耳慢性疾病，患者会反复遭遇突如其来的眩晕发作，仿佛身处风暴中心，同时伴有耳鸣、波动性听力下降以及耳胀满感。这种疾病的不可预测性不仅让患者的生活质量大打折扣，其全球患病率的巨大差异（每10万人中3至513例不等）也反映出诊断和治疗的复杂性。尽管临床指南提供了多种治疗选择，但对于那些对全身性治疗反应不佳的难治性患者，寻找有效且安全的局部治疗方案仍是耳科医生面临的重大挑战。

在众多局部治疗策略中，鼓室内皮质类固醇(intratympanic corticosteroids, ITC)注射因其能够绕过血-迷路屏障，使药物更高浓度地富集于内耳而备受关注。理论上，皮质类固醇的抗炎、免疫抑制以及可能调节内耳液体代谢的特性，使其成为控制MD症状的理想候选。特别是缓释制剂如OTO-104的出现，旨在克服传统ITC作用时间短的缺点。然而，尽管前景诱人，ITC在真实世界中的疗效究竟如何？不同的研究所报告的结果不尽相同，使得医学界对其临床价值的判断长期笼罩在迷雾之中。这种不确定性促使研究人员决定对现有的最高级别证据——随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs)进行一次全面的梳理和评估。

为此，研究团队在《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》上发表了题为“Intratympanic corticosteroid injection for Méniere's disease: systematic review of randomized controlled trials”的系统评价。他们严格遵循PRISMA 2020声明，检索了1995年至2024年间多个主流数据库，最终纳入了6项符合预设标准的RCTs。这些研究均比较了ITC（包括地塞米松和缓释制剂OTO-104）与安慰剂在成年MD患者中的效果。关键的技术方法核心在于系统评价本身的方法学：应用PRISMA指南进行文献检索与筛选；使用修订版Cochrane偏倚风险评估工具(RoB 2.0)对纳入的RCT进行方法学质量评价；采用GRADE框架(Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)对每个结局指标的证据质量进行分级（高、中、低、极低）；由于研究间存在显著的异质性，未进行Meta分析，而是对结果进行了叙述性综合。

结果

眩晕（主要结局）

所有6项试验均将眩晕控制作为主要结局进行评估，但使用的指标各不相同，包括眩晕频率、眩晕率、28天确定性眩晕日(Definite Vertigo Days, DVD)等。结果呈现出明显的不一致性。仅有两项试验显示ITC在统计学上显著优于安慰剂。其中，Garduo-Anaya等人的研究（随访2年）报告ITC组有82%的患者达到完全眩晕控制（A级），而安慰剂组为57%。与之相对，多数评估单次注射12mg OTO-104（随访3个月）的大型试验结果则不那么明确。例如，AVERTS-2试验显示DVD显著减少，但AVERTS-1和811试验均未能在主要眩晕结局上显示出ITC与安慰剂之间的显著差异。这种结果的不一致可归因于随访时间、ITC制剂类型（缓释与传统）以及眩晕测量工具的巨大差异。

次要结局

在耳鸣方面，三项评估该结局的试验均未报告ITC与安慰剂之间存在统计学显著差异。对于耳胀满感，仅有Garduo-Anaya等人的研究进行了测量，并报告ITC组有显著改善。五项研究评估了生活质量，但均未发现组间存在有意义的差异。

安全性

安全性结局得到了中等质量证据的支持。所有研究中均未报告严重的药物相关不良事件。鼓膜穿孔的发生率很低，且在治疗组和安慰剂组中发生率相似。与安慰剂组相比，治疗组未观察到听力阈值的恶化。其他不良事件（如注射部位疼痛、短暂性头晕）均为轻度且可自行缓解。

讨论与结论

本系统评价的结果凸显了当前支持ITC治疗MD的证据存在持续的不确定性。尽管个别研究（特别是那些使用传统地塞米松且随访时间较长的研究）显示出对眩晕控制的显著益处，但证据体作为一个整体受到研究方法异质性、结果不一致性以及不精确性的限制，导致主要结局（眩晕控制）的证据质量被评定为低级，次要结局的证据质量甚至为极低至低级。这与现有的临床指南将ITC归类为治疗“选项”而非“强烈推荐”的观点一致。

研究的局限性包括纳入的RCT数量有限、干预措施（制剂、剂量、注射方案）和结局测量方法差异巨大，这阻碍了数据的定量合并（Meta分析）和结果的普适性。此外，MD症状（尤其是眩晕）可能存在随时间自发缓解的趋势，这给区分治疗效应和自然病程带来了挑战。

综上所述，这项系统评价表明，鼓室内皮质类固醇注射对于梅尼埃病的疗效，特别是对眩晕的长期控制，目前仍缺乏高质量、一致性的证据支持。该研究的意义在于清晰地描绘了当前证据的局限性与不确定性，为未来的临床研究指明了方向。要最终明确ITC在MD治疗版图中的位置，未来必须开展更多设计严谨、多中心、大样本的随机对照试验，这些试验应采用标准化的干预方案、统一的患者中心结局指标（如DVD、DHI）以及更长的随访时间。只有通过这些努力，才能为临床医生和患者提供关于ITC治疗MD的可靠、高级别证据，从而结束长期的争议，实现更精准、有效的患者管理。