《Journal of the National Medical Association》：Racial Representation in Heart Failure Clinical Trials and Registries: A Systematic Review and Meta-Analysis
Cynthia L. Green | Oludamilola Aladesanmi | Godefroy Chery | Larry R. Jackson | Kevin L. Thomas
杜克大学医学中心杜克临床研究所生物统计学与生物信息学系，北卡罗来纳州达勒姆
摘要
背景
历史上，代表性不足的种族和族裔群体（UREG）在心力衰竭（HF）临床试验中的参与度并未反映出这些社区所承受的不成比例的高负担。由于纳入标准更为宽松以及研究的观察性特性，心力衰竭登记研究中可能包含更多的UREG。
目的
本研究旨在通过系统评价和荟萃分析，探讨UREG参与HF临床试验的比例与HF登记研究之间的差异。
方法
我们在PubMed和Embase数据库中搜索了2010至2019年间在美国进行的随机对照HF临床试验和登记研究。共识别出2,124篇相关文献并进行了筛选。次要信息通过Clinicaltrials.gov和/或代表性出版物进行补充。计算了各种族在纳入的HF临床试验和登记研究中的占比，并通过定量荟萃分析比较了不同试验和登记研究之间的入组比例。
结果
本综述共纳入62项临床试验和15项登记研究，其中45项（72.6%）的临床试验和10项（66.7%）的登记研究提供了详细的种族分类数据。与临床试验相比，HF登记研究中黑人参与者的比例显著较低（21.8%，95%置信区间：17.2-27.3% vs 30.4%，95%置信区间：26.1-35.1%；P=0.016）。登记研究中非白人参与者的比例也较低（18.0%，95%置信区间：11.1-27.7% vs 24.3%，95%置信区间：18.7-31.0%；P=0.25），但这种差异不具有统计学意义。
结论
尽管登记研究具有观察性特征，但HF登记研究中黑人参与者的比例仍明显低于临床试验。与我们的假设相反，本系统评价中纳入的登记研究并未显示出比临床试验更高的黑人和非白人HF患者纳入率。
引言
在美国，心力衰竭（HF）影响了近670万20岁以上的成年人。种族是HF最重要的预测因素之一，具体而言，黑人患者的心力衰竭发病率、住院率及死亡率均高于亚洲人、白人和西班牙裔人群。自2024年以来，黑人的年龄调整后HF相关死亡率高于非西班牙裔白人（分别为41.4/10万 vs 33.1/10万）。心力衰竭临床试验为临床指南的制定提供了依据。对临床试验中种族和族裔报告情况的评估表明，尽管有相关指南和法规要求（如《食品药品总法案》FDORA）规范多元参与者的招募和保留，但代表性不足的种族和族裔群体（UREG）的参与率仍然较低。多项近期研究显示，随机临床试验中射血分数降低（HFrEF）的非裔美国人的入组人数正在减少。UREG在HF临床试验中的代表性不足限制了研究结果的普遍性及由此产生的临床指南的准确性。鉴于UREG群体所承受的疾病负担更重以及治疗和预后方面的差异，临床试验中种族和族裔比例失衡的问题十分突出。预计到2030年，美国心力衰竭的患病人数将增至800万以上，因此确保UREG在随机临床试验和登记研究中的适当代表性对于促进所有患者的公平治疗至关重要。充分纳入UREG有助于获得更具普遍性的研究结果，从而为特定人群提供更有效的诊疗建议。
本研究旨在比较随机心力衰竭临床试验与登记研究中代表性不足的种族和族裔群体的数量。我们假设临床试验由于更严格的纳入和排除标准（如肾功能、血压、体重指数或血红蛋白水平）以及个体、人际和系统层面的阻碍，导致黑人患者的入组率较低。相比之下，登记研究可能因较为宽松的入组标准、更简单的注册流程和较高的依从性以及观察性特性，能够招募到更多UREG。为此，我们进行了系统评价和荟萃分析，以调查2010至2019年间在美国发表的关于急性失代偿性HF（ADHF）、HFrEF、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）及未特指类型HF的随机对照试验和登记研究中UREG的分布情况。
研究方法
根据PRISMA（系统评价和荟萃分析的优先报告项目）指南，我们使用PubMed和Embase数据库，通过医学主题词（MeSH）或类似术语（如“心力衰竭”、“临床试验”、“随机对照试验”、“登记研究”等）在标题或摘要中搜索相关文献。同时参考了病例报告、病例研究、次要分析以及系统评价和荟萃分析结果。
一般特征
最终共有62项临床试验（n=62/77，80.5%）和15项登记研究（n=15/77，19.5%）被纳入荟萃分析（详见
补充图表1和2）。各试验和登记研究的详细信息见
补充表格1和2，包括第一作者、发表年份、样本量、平均年龄以及报告的种族和族裔占比。
讨论
本系统评价和荟萃分析分析了2010至2019年间发表的HF临床试验和登记研究中代表性不足群体的纳入情况。总体而言，与非白人参与者相比，登记研究中的非白人参与者比例较低（18.0% vs 24.3%），但这种差异不具有统计学意义。此外，在提供详细种族和族裔分类的研究中……
局限性
在解读研究结果时需考虑以下局限性：试验和登记研究的样本量及患病率存在显著差异。系统评价包含了许多小型临床试验，其中中位入组人数仅为100人；同时登记的总体数量较少（n=15），中位入组人数为951人。在统计分析中，不同种族和族裔在试验中的占比……
意义
据我们所知，这是首次采用定量荟萃分析方法评估美国心力衰竭临床试验与登记研究中UREG代表性的系统评价。研究显示，黑人患者在HF登记研究中的比例显著低于临床试验；非白人患者作为一个整体，在登记研究中的比例也低于临床试验，但这种差异不具备统计学意义。
未引用的参考文献
[16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92]
利益冲突声明
Jackson博士获得了杜克大学医疗公平促进研究中心（REACH Equity）的支持，该中心由国家少数民族健康与健康差异研究所资助（项目编号U54MD012530）。此外，Jackson博士还从美敦力（Medtronic）和Biotronik公司获得报酬。其他作者均无需要披露的利益冲突。
