《JTCVS Open》：Framework for Estimating the Financial Contribution of a Benign Foregut Practice: What General Thoracic Surgeons Need to Know
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估计前肠手术医保支付差异及与肺手术成本对比，通过2018-2019年73例手术数据分析DRG编码与医保支付比例，发现复杂度高时前肠手术医保支付更优，但低复杂度时支付较低（p≤0.02），提出优化支付结构、控制围术期成本可提升15%运营利润。
阿曼·阿什拉菲（Arman Ashrafi）| 布鲁克斯·V·乌德尔斯曼（Brooks V. Udelsman）| 格雷姆·M·罗森伯格（Graeme M. Rosenberg）| 肖恩·C·怀特曼（Sean C. Wightman）| 原野隆（Takashi Harano）| 安东尼·W·金（Anthony W. Kim）| 斯科特·M·阿塔伊（Scott M. Atay）
南加州大学凯克医学院（Keck School of Medicine）胸外科
结构化摘要
目的
估算前肠手术的支付方特定报销金额，并确定其与肺部手术相比的相对贡献。
方法
回顾了2018年1月至2019年12月期间由胸外科医生执行的、通过诊断相关组（DRG）代码326、327和328识别的前肠手术患者的医疗记录。排除了食管切除术和原发性肿瘤诊断的病例。记录了手术量、术前和术后检查以及门诊就诊情况。使用当前的手术术语、DRG医疗保险数据、成本与收费比率以及私立保险与医疗保险/医疗补助的支付比率来估算报销金额。比较了前肠手术与同等复杂度的肺部手术的DRG代码的平均报销金额，以计算其相对贡献。
结果
共有72名患者符合纳入标准，接受了73次手术（其中62例[85%]为食管裂孔疝手术，11例[15%]为食管憩室切除术或肌切开术），进行了538次检查和284次门诊就诊。这些手术产生的费用总计1270万美元，其中医疗保险报销了200万美元。考虑到私立保险占59%、医疗保险占32%、医疗补助占9%的支付比例，总报销金额为370万美元。每次手术的平均报销金额分别为：私立保险6万美元、医疗保险3.5万美元、医疗补助2.8万美元。总成本和营业收入分别为320万美元和50.3万美元（即14%的营业利润率）。与肺部手术相比，前肠手术在最高复杂度组中的平均报销金额更高，但在较低复杂度病例中的报销金额较低（p ≤ 0.02）。
结论
该框架可以估算前肠手术和肺部手术的支付方特定报销金额、成本和营业利润率。采用多元化的执业模式并不会带来财务劣势。通过平衡支付方构成、病例复杂度，并注重降低围手术期成本和提高护理效率，可以提高利润率和手术量。
