综述：面对现实：在低收入和中等收入国家，非处方获取抗生素的方式需要一种思维方式的转变

《The Lancet Global Health》：Facing up to reality: over-the-counter access to antibiotics in low-income and middle-income countries needs a paradigm shift in thinking

抗生素滥用问题及非处方销售整合方案。在低收入国家，非处方抗生素销售既是医疗资源不足的无奈选择，也是加剧耐药性的潜在风险。本文提出四阶段整合策略：1）通过算法指南和快速诊断测试（如CRP检测）规范OTC处方行为；2）建立质量控制体系保障药品安全；3）授权药师实施分级诊疗；4）构建动态监测评估系统。同时强调政策调整需结合当地卫生系统实际，南非立法实践和联合国2030健康目标为政策制定提供参考框架

　　在全球范围内，抗生素的使用和管理一直是公共卫生领域的重要议题。随着全球人口对医疗服务的需求不断增长，特别是低收入和中等收入国家（LMICs）的医疗资源短缺问题日益突出，抗生素的可及性问题变得尤为紧迫。据估计，到2030年，全球医疗专业人员（包括医生和护士）的缺口将达到1100万，这将严重影响抗生素的合理使用和分配。与此同时，全球每年有800万人因细菌性脓毒症死亡，其中超过300万例是由于可治疗的敏感抗生素感染引起的。这一数字表明，当前的抗生素获取模式存在严重不足。在许多LMICs，抗生素的获取往往依赖于非处方药（OTC）销售，而这些销售模式在传统医疗体系中常被视为导致抗生素滥用的根源。

然而，这种看法忽略了OTC抗生素销售在这些地区所扮演的实际角色。在LMICs，由于医疗基础设施薄弱、专业人员短缺以及经济和社会因素的制约，许多患者无法获得医生或护士的处方。因此，非处方抗生素销售成为他们获取治疗的重要途径。在某些国家，例如印度和尼日利亚，OTC抗生素销售不仅存在于正式药店，还广泛涉及非正式的药品销售者，这些销售者可能缺乏系统的医疗培训，但却是当地社区中最具影响力的药品提供者之一。这种现象在南非也有所体现，尽管该国实行处方药制度，但近期研究发现，一些非正式的城镇药店也在无处方情况下提供抗生素。

当前全球卫生政策往往以医生为中心，强调严格的处方制度，但这种模式在LMICs的背景下显得不切实际。世界卫生组织（WHO）成员国中有166个国家制定了限制非处方抗生素销售的法规，但实际执行情况却不尽如人意。非处方抗生素的销售在这些地区依然普遍，这反映出政策设计与当地医疗现实之间的脱节。考虑到这种现状，WHO决定不推进其旨在淘汰非处方抗生素销售的策略，而是呼吁各国加强本地化干预措施的证据基础，通过操作和实施研究来评估这些实践的社会、政治和经济背景。

为了实现更安全、更有效的抗生素获取，全球卫生界需要重新审视OTC抗生素销售的角色，并将其纳入解决抗生素滥用和过度使用的整体框架中。一个可行的方案是通过构建一个包含四个主要组成部分的工具包，来促进OTC抗生素销售的规范化和安全性。首先，需要对药剂师、非处方药销售者以及其他关键医疗工作者进行培训，使其能够依据简化的算法指南，为常见的、高发的初级医疗感染症状（如急性呼吸道感染和非血性腹泻）提供适当的抗生素使用建议。这些指南应包含明确的诊断标准和抗生素使用建议，并结合本地专家的意见进行设计，以确保符合当地医疗环境。

其次，应推广点对点检测（POC）技术，如快速诊断测试（RDT）和C反应蛋白（CRP）检测，以提高OTC抗生素销售的安全性。这些检测工具可以帮助识别感染是否需要抗生素治疗，从而减少不必要的处方。在一些国家，如越南、尼日利亚和吉尔吉斯斯坦，CRP检测已被证明可以有效指导社区药房在处理呼吸道感染时的抗生素使用决策。此外，POC RDTs的引入可以进一步提高抗生素使用的精准性，尤其是在感染症状不明的情况下。

第三，应确保OTC抗生素的供应质量和可负担性。WHO的“Access, Watch, and Reserve”（AWaRe）分类体系为这一目标提供了指导。根据这一分类，某些抗生素被列为“Access”类，意味着它们在初级医疗环境中可广泛使用，且应优先考虑在OTC渠道提供。例如，针对常见的感染类型，如急性支气管炎和社区获得性肺炎，推荐使用阿莫西林（单独或与克拉维酸联用）作为一线治疗药物。这种分类有助于监管机构集中精力确保这些关键抗生素的质量和可及性，同时减少对高风险抗生素的依赖。

最后，建立一个完善的监测与评估体系是实现OTC抗生素销售规范化的关键。这一体系应包括对算法遵循情况的监督、对质量保障抗生素和RDTs的采购情况的跟踪，以及对患者是否需要进一步转诊至正式医疗机构的评估。监测与评估体系可以通过数字工具实现，以便更高效地进行数据收集和分析。此外，由于OTC抗生素销售在不同国家和地区存在显著差异，该体系需要具备一定的灵活性，以适应多样化的医疗环境。

值得注意的是，尽管OTC抗生素销售可能带来一定的风险，如增加抗生素滥用和耐药性，但目前的现状已经导致了严重的抗生素获取不足。因此，采取针对性的干预措施，而非完全禁止非处方销售，可能是更为合理的选择。通过培训和教育，提高OTC销售者的专业能力，同时利用现代技术手段，如二维码和多语言视频指导，可以有效提升抗生素使用的安全性。

在南非，法律框架为其他LMICs提供了有益的借鉴。尽管药剂师的初级医疗培训自2007年起就已存在，但近年来的法规更新（2021-2023）进一步扩展了药剂师的职责范围，使其能够正式授权和订购某些诊断测试，并开具部分处方药。这一进展表明，通过立法和政策支持，药剂师可以在医疗体系中发挥更大的作用。然而，系统性障碍依然存在，例如制药协会对药剂师主导医疗的抵制，这反映了医疗专业之间的权力斗争和传统观念的束缚。

为了实现全球卫生公平，各国需要在政策制定过程中充分考虑本地医疗环境和社会经济因素。通过与本地专家、医疗工作者和政府机构的协作，设计出符合实际情况的干预措施，才能确保OTC抗生素销售模式的有效性和可持续性。同时，加强公众教育，提高对合理使用抗生素的认识，也是减少抗生素滥用的重要手段。

全球卫生界的关注点不应仅仅局限于新抗生素的发现，而应更多地关注现有抗生素的合理使用和可及性。特别是在LMICs，许多患者因无法获得正式医疗机构的处方而依赖OTC抗生素销售。因此，建立一个更加包容和灵活的医疗体系，将OTC销售者纳入其中，不仅有助于改善抗生素获取问题，还能有效应对抗生素滥用和耐药性的挑战。

此外，加强监管和质量控制是确保OTC抗生素销售安全的关键。在某些LMICs，劣质和假冒抗生素的销售比例高达10%，这对患者的健康构成严重威胁。因此，必须建立有效的监管机制，确保市场上流通的抗生素符合质量标准。这包括加强对药品采购和监管机构的监督，确保只有经过严格筛选的抗生素才能在OTC渠道销售。

总之，面对抗生素滥用和耐药性的全球挑战，全球卫生界需要采取更加综合和包容的策略。通过培训、技术应用、质量控制和监测评估，将OTC抗生素销售者纳入医疗体系，不仅可以提高抗生素的可及性，还能减少不必要的使用，从而降低耐药性的风险。这一转型需要各方的共同努力，包括政府、医疗机构、制药公司和社区组织，以确保全球范围内所有人群都能获得安全、有效的抗生素治疗。