一种预防性护理策略，旨在减少大型手术后中度或重度急性肾损伤的发生（BigpAK-2）；这是一项多国参与的随机临床试验

《The Lancet Digital Health》：A preventive care strategy to reduce moderate or severe acute kidney injury after major surgery (BigpAK-2); a multinational, randomised clinical trial

术后急性肾损伤（AKI）预防：KDIGO指南实施与生物标志物筛选的多中心随机试验显示，针对高风险患者（通过临床因素和尿促名单行素2×胰岛素样生长因子结合蛋白7生物标志物筛选），采用血流动力学优化、避免肾毒性药物及血糖控制等措施，显著降低72小时内中重度AKI发生率（干预组14.4% vs对照组22.3%，OR 0.57，p=0.0002），且不增加不良事件。

　　急性肾损伤（AKI）是重大手术后常见的严重并发症之一，对患者的健康状况和预后产生显著影响。由于AKI的高发病率及其对长期健康结果的潜在不良影响，预防措施显得尤为重要。然而，目前推荐的预防策略在临床实践中很少被实施，这可能是由于对风险的识别不够准确或资源分配的限制。因此，本研究旨在通过结合临床风险因素和尿液生物标志物，筛选出高风险患者，并实施基于KDIGO指南的预防性护理策略，以减少术后72小时内发生中度或重度AKI的病例。

研究采用了一种多中心、随机、开放标签、适应性临床试验设计，涵盖欧洲34家医院的患者，以确保研究结果的广泛适用性。参与者的纳入标准包括年龄≥18岁、手术预期持续时间超过2小时、需要ICU或高依赖病房（HDU）护理、以及至少具备一个AKI临床风险因素。这些风险因素包括年龄≥75岁、术后需要血管加压素支持或机械通气、术前CKD 3期（eGFR 30–59 mL/min per 1.73 m2）或术中使用造影剂。通过使用尿液中的TIMP-2 × IGFBP7生物标志物，进一步筛选出高风险患者，以提高干预的针对性和效率。

本研究的核心干预措施包括：先进血流动力学监测、优化液体状态和血流动力学、避免肾毒性药物和造影剂、以及预防高血糖。这些措施基于KDIGO指南的推荐，旨在减少手术过程中对肾脏的潜在损害。在随机分组后，干预组患者接受了上述措施，而对照组则接受常规护理。通过这种方式，研究评估了预防性护理策略的有效性，同时关注其安全性。

研究结果显示，干预组中发生中度或重度AKI的患者比例为14.4%（84例），而对照组为22.3%（131例），这表明预防性护理策略显著降低了AKI的发生率（OR 0.57，95% CI 0.40–0.79，p=0.0002）。此外，治疗的必要人数为12人，意味着每12名高风险患者中，就有1人可能因干预而避免AKI。然而，两组之间的不良事件发生率没有显著差异，这说明该策略在降低AKI发生率的同时，并未增加其他并发症的风险。常见的不良事件包括心房颤动、有临床意义的心律失常、显著出血或出血、以及未计划的再次手术，这些事件的发生率在两组之间基本一致。

研究还评估了多个次要结局，包括任何阶段的AKI、持续性AKI、肾功能恢复情况、30天和90天的死亡率、ICU和医院住院时间等。结果显示，干预组在这些方面没有显著差异，表明预防性护理策略在多个临床指标上表现稳定。然而，研究也指出了一些局限性，例如由于干预的性质，无法实现盲法，这可能影响研究结果的客观性。此外，尽管部分干预措施已在某些中心实施，但整体的指南遵循率仍然较低，说明临床实践中对AKI预防措施的执行仍存在挑战。

本研究的创新之处在于其适应性设计，允许在研究过程中根据初步分析结果调整样本量，从而提高研究的效率和统计效力。通过这种方法，研究成功地在1180名患者中实现了超过80%的统计效力，而若将干预措施应用于所有患者，则需要三倍的样本量。此外，研究还利用了生物标志物进行预后增强，这种方法不仅提高了研究的针对性，也优化了临床试验的效率。尿液生物标志物TIMP-2 × IGFBP7的负预测值为96.3%，说明该标志物在识别低风险患者方面具有很高的准确性，从而使得研究能够专注于高风险人群。

尽管研究结果显示预防性护理策略在减少AKI发生率方面具有显著效果，但某些干预措施的实施仍然面临挑战。例如，严格血糖控制的执行难度较大，且其在AKI预防中的作用尚存争议。此外，不同类型的手术可能对AKI的发生率产生不同的影响，研究中通过事后分析确认了该策略在多种手术亚组中的效果一致性。然而，由于样本量的限制，研究未能充分评估长期结果，如死亡率、需要肾脏替代治疗（RRT）或持续肾功能障碍的发生率。

综上所述，本研究为AKI的预防提供了有力的证据，表明基于KDIGO指南的预防性护理策略可以有效减少重大手术后中度或重度AKI的发生率，同时不会增加其他不良事件的风险。这一发现对临床实践具有重要意义，尤其是在资源有限的环境中，通过精准筛选高风险患者，可以提高护理措施的实施效率和效果。未来的研究需要进一步探讨该策略在不同地区和医疗环境中的适用性，并评估其对长期肾功能和患者预后的影响。此外，还需关注如何优化干预措施的执行，特别是在严格血糖控制和肾毒性药物管理方面，以提高整体的临床效果。