《The Lancet Digital Health》：Complete versus culprit lesion-only revascularisation for acute myocardial infarction (Complete Revascularisation Trialists' Collaboration): an individual patient data meta-analysis of randomised trials
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急性心肌梗死合并多支病变患者中，完全再血管化策略较 culprit lesion-only PCI 能显著降低心血管死亡或新发心肌梗死复合终点（HR 0.76，p<0.0001），并减少心血管死亡（HR 0.76，p=0.0091）和所有原因死亡（HR 0.85，p=0.039）。该结论基于6项随机对照试验的个体患者数据分析（8836例），随访中位数36个月。
Shamir R Mehta|Denise T W Tiong|Felix B?hm|Chinthanie Ramasundarahettige|Simone Biscaglia|Gianluca Campo|Stefan James|Pieter C Smits|Daniele Giacoppo|Gerry P McCann|Amerjeet Banning|Dan Eik H?fsten|Gianni Casella|Faith R Kirabo|Helen Nguyen|David A Wood|John A Cairns|Thomas Engstr?m
摘要
背景
对于患有急性冠状动脉综合征和多支冠状动脉疾病的患者来说，一个常见的困境是：在非责任病变（除了责任病变之外）也常规进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的情况下，是否应采取完全血运重建策略，还是仅将PCI限制在责任病变上。完全血运重建试验协作组旨在根据随机试验的总体数据，确定完全血运重建策略对主要心血管事件的影响以及它是否能够降低心血管死亡率。
方法
在这项针对个体患者数据的荟萃分析中，纳入的试验需满足以下条件：至少招募了250名患者，比较了完全血运重建策略（结合PCI）与仅针对责任病变的PCI策略，并且这些患者患有急性ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死。为了确保不遗漏任何试验，我们在Ovid MEDLINE、Embase和Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）中搜索了1996年至2025年9月15日期间发表的随机对照试验。主要结局指标是心血管死亡或新发心肌梗死的复合终点，以及单独的心血管死亡。根据预先设定的α水平0.04，对单独的心血管死亡进行了分层检验。使用Cox脆弱性模型进行了单阶段个体患者数据荟萃分析。全因死亡是次要结局指标；非心血管死亡和新发心肌梗死是额外的结局指标。所有分析均包括了所有随机分配的患者。该荟萃分析已在PROSPERO（注册号CRD420251124098）中注册。
发现
共纳入了6项随机对照试验，涉及8836名患者。中位年龄为65.8岁（IQR 57.0–76.0岁），其中2088名（23.6%）为女性，6748名（76.4%）为男性。总体而言，7768名（87.9%）患者患有ST段抬高型心肌梗死，1068名（12.1%）患者患有非ST段抬高型心肌梗死。在中位随访时间为36.0个月（IQR 30.6–48.0个月）的情况下，完全血运重建组4259名患者中有382名（9.0%）发生了心血管死亡或新发心肌梗死，而仅针对责任病变的组4577名患者中有528名（11.5%）（风险比[HR] 0.76 [95% CI 0.67–0.87]，p<0.0001）。完全血运重建组中有155名（3.6%）患者发生了心血管死亡，而仅针对责任病变的组中有209名（4.6%）（HR 0.76 [95% CI 0.62–0.93]，p=0.0091）。完全血运重建组中有308名（7.2%）患者发生了全因死亡，而仅针对责任病变的组中有370名（8.1%）（HR 0.85 [95% CI 0.73–0.99]，p=0.039）。两组之间的非心血管死亡率相似（完全血运重建组153名[3.6%] vs 仅针对责任病变的组161名[3.5%]；HR 0.98 [95% CI 0.78–1.22]，p=0.85）。与仅针对责任病变的PCI相比，完全血运重建显著减少了新发心肌梗死的发生（完全血运重建组255例[6.0%] vs 仅针对责任病变的组357例[7.8%]；HR 0.76 [95% CI 0.65–0.90]，p=0.0011）。
解读
对于患有急性心肌梗死和多支冠状动脉疾病的患者，与仅针对责任病变的PCI策略相比，完全血运重建降低了心血管死亡或新发心肌梗死的复合终点，以及单独的心血管死亡率。此外，完全血运重建还降低了全因死亡率。这些数据提供了迄今为止最有力、最可靠的证据，证明完全血运重建能够改善重要的心血管临床结局。
引言
对于患有急性冠状动脉综合征的患者，推荐使用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）来重新灌注病变部位。1, 2 在这些患者中，约有一半在初次PCI时被诊断为多支冠状动脉疾病，同时存在位于其他位置的额外非责任病变。3 在过去十年中，多项针对血流动力学稳定的急性心肌梗死患者的随机试验探讨了这样一个重要问题：是否应常规对这些非责任病变也进行完全血运重建，还是仅将PCI限制在责任病变上。4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 大多数随机试验和试验级别的荟萃分析表明，完全血运重建有助于减少主要由非致命性缺血事件引起的心血管复合结局。4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12 然而，没有任何一项单独的随机试验具有足够的统计功效来检测心血管死亡的中等程度降低。为填补这一证据空白，完全血运重建试验协作组（一个跨国合作组织）由评估完全血运重建策略与仅针对责任病变策略的随机对照试验的主要研究者组成，旨在根据随机证据的总体情况，确定完全血运重建对心血管死亡或新发心肌梗死的复合终点以及单独的心血管死亡和全因死亡率的影响。
研究方法
搜索策略和选择标准
在这项针对个体患者数据的荟萃分析中，纳入的试验需满足以下条件：为随机试验，至少招募了250名患者，比较了完全血运重建策略（结合PCI）与仅针对责任病变的PCI策略，并且这些患者患有急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。完全血运重建定义为通过血管造影引导或生理引导的PCI来处理所有合适的病变部位。
结果
共纳入了6项对照随机试验5, 6, 7, 8, 9, 10，涉及8836名患者：4259名患者被随机分配到完全血运重建组，4577名患者被分配到仅针对责任病变的组。搜索策略的结果如图1所示。平均随访时间为38.7个月（标准差15.0个月），中位随访时间为36.0个月（IQR 30.6–48.0个月）。中位年龄为65.8岁（IQR 57.0–76.0岁），其中2088名（23.6%）为女性，6748名（76.4%）为男性。
讨论
这项涉及8836名患者的个体患者数据荟萃分析提供了关于完全血运重建与仅针对责任病变的PCI策略在急性心肌梗死和多支冠状动脉疾病患者中效果的最大规模和最全面的证据。我们发现，完全血运重建策略将心血管死亡或新发心肌梗死的复合终点降低了约四分之一。
利益声明
SRM从Abbott获得了机构资助，并从Amgen、Janssen、Merck、Novartis和Novo Nordisk获得了咨询费用（这些费用与提交的工作无关）。GPM从英国心脏基金会和英国国家健康与护理研究机构获得了研究资助，并从Circle CVI获得了研究支持（这些支持与提交的工作无关）。GCam从Sahajanand Medical Technologies (SMT)、Abbott和Siemens获得了研究资助，并从Menarini、Daichii和Amgen获得了酬金（这些酬金与提交的工作无关）。
致谢
麦克马斯特大学人口健康研究所和汉密尔顿健康科学中心协调了这项研究并进行了统计分析。
