对低收入和低中等收入国家中最有效的人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种策略进行排名：一项数学建模分析

《The Lancet Global Health》：Ranking the most efficient human papillomavirus vaccination strategies in low-income and lower-middle income countries: a mathematical modelling analysis

HPV疫苗接种策略在低收入和中等收入国家中，通过数学模型分析发现，优先接种女孩至20岁的一剂疫苗最有效（NNV为48），其次为接种15-20岁女孩（NNV 64）和21-25岁女性两剂（NNV 369）。研究强调覆盖率高时优先扩大女孩接种范围，而非立即转向其他群体。

　　近年来，随着单剂量HPV疫苗的推广以及疫苗供应的增加，低收入国家（LICs）和中等收入国家（LMICs）有机会重新评估其HPV疫苗接种策略，或者扩大当前针对9-14岁女孩的常规接种计划，覆盖更多人群。本研究通过数学建模的方法，旨在识别并评估在这些国家中，哪些HPV疫苗接种策略在减少宫颈癌方面最为高效，并对这些策略进行排序。研究结果对于指导全球范围内的HPV疫苗接种政策具有重要意义，特别是在资源有限的环境中，如何最有效地利用疫苗剂量以实现最大的健康效益，是公共卫生领域亟需解决的问题。

### 研究背景与意义

HPV（人乳头瘤病毒）感染是宫颈癌的主要病因，全球范围内，宫颈癌仍然是女性中导致死亡的主要原因之一。尽管已有多种HPV疫苗被开发出来，但在许多低收入和中等收入国家，疫苗接种覆盖率仍然较低，且多集中于9-14岁女孩。然而，随着单剂量疫苗的出现，以及疫苗制造商在中国和印度等地扩大生产能力，疫苗供应的瓶颈正在逐步缓解。这一变化为这些国家提供了扩展接种范围的机会，包括覆盖年龄更大的女孩和女性，甚至包括男孩和男性群体。本研究正是基于这一背景，探讨在不同接种策略下，如何以最少的疫苗剂量实现最大的宫颈癌预防效果。

### 方法概述

本研究使用了一种名为HPV-ADVISE的数学模型，该模型能够模拟HPV感染的传播过程以及宫颈癌的发生发展。模型考虑了多个因素，包括接种人群（女孩和女性、性别中立）、年龄组（常规接种年龄为9岁，多年龄组接种范围可扩展至14岁、20岁、25岁、30岁和35岁）、接种次数（单剂量或双剂量）、接种覆盖率（40%-90%）以及单剂量疫苗的有效性和保护期假设。研究共评估了162种接种策略，涵盖67个LICs和LMICs。为了衡量接种策略的效率，研究采用了“每预防一例宫颈癌所需的疫苗剂量”（NNV）这一指标，即通过将接种的总剂量与预防的宫颈癌病例数进行比较，得出每预防一例宫颈癌需要的剂量数。该指标的计算基于100年内的数据，反映了长期接种效果。

研究还对不同国家的宫颈癌发病率进行了分类，包括高、中、低和极高发病率的国家，并分别分析了这些国家中不同接种策略的效率。此外，研究还考虑了不同疫苗接种覆盖率下的策略效果，包括在覆盖率达到90%时，是否可以通过提高接种覆盖率来实现更高的效率。同时，研究还探讨了在接种覆盖率无法提升的情况下，是否可以通过接种其他群体（如男孩和男性）来间接提高女孩的保护效果。

### 研究发现

在基线分析中，假设接种覆盖率为80%，且单剂量疫苗与双剂量疫苗在效果上无差异的情况下，研究得出了一系列关于最优接种策略的结论。首先，最有效的策略是为9-20岁的女孩提供单剂量疫苗接种。这一策略在所有国家中均被证明是最具效率的，因为它能够覆盖更多的女孩，而这些女孩尚未感染HPV，因此疫苗的保护效果更强。其次，在接种覆盖率较高的情况下，接种年龄更大的女性（如21-25岁）可以作为次优策略，但其效率明显低于覆盖年轻女孩的策略。此外，为男孩和男性提供单剂量接种的策略虽然能够带来一定的间接保护效果，但其效率相对较低，尤其是在接种覆盖率较高的国家中。

在接种覆盖率较低的情况下，研究发现为男孩和男性接种疫苗可以成为一种较为有效的策略，因为它能够通过群体免疫效应，间接保护尚未接种的女性群体。然而，这种策略的效率受到接种覆盖率的影响，当覆盖率低于70%时，接种男孩和男性群体的效果可能不如提高女孩接种覆盖率。此外，研究还指出，接种年龄较大的女性群体（如26-35岁）的效率最低，因为这些女性可能已经感染了HPV，或者其接种后的保护效果不如年轻女孩。

研究还对不同宫颈癌发病率的国家进行了分析。结果显示，对于高发病率的国家，接种策略的效率排序与低发病率国家相似，但具体的NNV值有所不同。例如，在极高发病率的国家中，接种9-20岁女孩的NNV值约为48，而在低发病率国家中，这一数值可能更高。因此，研究建议，在制定接种策略时，应优先考虑接种年龄较小的女孩，以实现最高的效率。

### 研究意义与政策建议

本研究的结论对LICs和LMICs的HPV疫苗接种政策具有重要的指导意义。首先，研究明确指出，单剂量疫苗接种策略在这些国家中是最具效率的，尤其是在覆盖年轻女孩的情况下。这表明，通过提高接种覆盖率，可以显著减少宫颈癌的发病率。其次，研究强调了接种覆盖率的重要性，认为在大多数情况下，提高接种覆盖率比扩展接种人群更为有效。然而，在某些情况下，如接种覆盖率无法提升时，接种男孩和男性群体可能成为一种补充策略。

此外，研究还指出，接种策略的选择应根据国家的具体情况和优先级进行调整。例如，一些国家可能更关注性别平等，因此倾向于接种男孩；而另一些国家可能更关注如何最大程度地减少宫颈癌的发病率，因此更倾向于提高女孩的接种覆盖率。因此，政策制定者需要综合考虑多个因素，包括社会经济状况、文化背景、疫苗供应情况以及接种策略的可行性。

### 研究的局限性

尽管本研究提供了有价值的见解，但也存在一些局限性。首先，研究仅关注宫颈癌，而未考虑其他与HPV相关的癌症，如肛门癌、口咽癌等。因此，研究结果可能低估了接种策略的总体健康效益。其次，研究未考虑不同接种策略的时间差异，即如果一个国家在5年前已经开始为9岁女孩接种HPV疫苗，那么接下来的最优策略可能需要扩展到15-20岁的女孩。此外，研究未纳入HIV等影响HPV感染和疫苗效果的疾病因素，因此可能无法全面反映疫苗在免疫系统受损人群中的效果。

最后，研究假设单剂量疫苗的保护期为终身，但实际中，单剂量疫苗的有效期可能较短，这会影响其长期的保护效果。因此，研究建议在实际应用中，需要进一步评估单剂量疫苗的保护期，并结合当地的具体情况制定相应的接种策略。

### 结论

总体而言，本研究为LICs和LMICs的HPV疫苗接种策略提供了科学依据。研究建议，在资源有限的情况下，优先为9-20岁的女孩接种单剂量疫苗，以实现最高的效率。同时，研究也指出，接种覆盖率的提升是提高效率的关键因素，而在某些情况下，接种男孩和男性群体可能成为有效的补充策略。未来的研究应进一步探讨不同疫苗接种策略的经济性和可行性，以帮助政策制定者做出更全面的决策。此外，研究还强调了疫苗接种策略的灵活性和适应性，认为应根据国家的具体情况进行调整，以实现最佳的公共卫生效益。