综述：注意空隙：重新审视高禁酒率、低收入和中等收入国家的全球酒精相关指标

《The Lancet Global Health》：Mind the gap: rethinking global alcohol metrics in high-abstention low-income and middle-income countries

酒精消费的人均指标（APC）可能无法准确反映低收入国家中少数重度饮酒者的风险，文章提出应结合“酒精每饮者”指标，该指标通过总酒精消耗量除以实际饮酒人数，更揭示高风险群体的存在。案例显示南非与英国APC相近，但酒精每饮者差异显著导致健康危害不同。建议在全球监测中同时使用APC和酒精每饮者，尤其在LMICs需关注少数饮酒群体的风险集中化问题。

　　在当今全球健康议题中，减少酒精的有害使用已成为一项重要的公共卫生目标。这一目标被纳入联合国可持续发展目标（SDG）的第3.5项，并在世界卫生组织（WHO）的全球非传染性疾病预防与控制行动计划（2013–2020）中得到了体现。为了衡量这一进展，酒精人均消费量（APC）作为主要指标被广泛采用。APC指的是每年人均消费的纯酒精总量（包括记录和未记录的酒精消费），并且通过WHO的模型估算来补充未记录的酒精消费数据。APC之所以成为黄金标准，是因为它在全球范围内具有持续的数据来源、国际可比性以及与酒精相关危害的强相关性。

然而，在许多低收入和中等收入国家（LMICs）中，情况却有所不同。在这些国家，大多数成年人并不饮酒，而酒精相关危害主要集中在少数大量饮酒的人群中。例如，坦桑尼亚的情况表明，尽管有61%的成年人不饮酒，但该国的APC却达到了10.4升，大约是全球平均水平（2019年为5.5升）的两倍。这种差异表明，使用APC作为单一指标可能会掩盖饮酒的不均衡分布，从而导致对酒精危害的误解。APC通过将酒精消费总量除以整个成年人口，会将这种不均衡的饮酒模式“平均化”，从而掩盖了不饮酒者和大量饮酒者之间的巨大差异。

为了解决这一问题，文章提出应将“饮酒者人均酒精消费量”（alcohol per drinker）作为补充指标，与APC一起使用。饮酒者人均酒精消费量的计算方式是将总酒精消费量除以过去12个月内饮酒的人数，从而调整了不饮酒人口对平均值的影响。这一指标已经在WHO的全球酒精与健康信息系统（GISAH）中提供，并且自2018年以来在一些全球健康报告中被简要提及。然而，该指标在实际应用中仍被低估，未得到充分重视。特别是在高不饮酒率的国家，饮酒者人均酒精消费量可以更准确地反映酒精危害的分布情况。

文章通过2019年的GISAH数据展示了这一观点。当使用饮酒者人均酒精消费量对国家进行排序时，排名的顺序发生了显著变化。在APC排名中，15个APC最高的国家中有11个是高收入国家（HICs），而在饮酒者人均酒精消费量的排名中，仅有两个国家是HICs，其余13个国家均为LMICs，其中饮酒者的人均消费量甚至超过了HICs的水平。这种差异表明，饮酒者人均酒精消费量能够更真实地反映酒精危害的集中程度，尤其是在那些不饮酒人口占多数的国家。

此外，文章指出，不同疾病对酒精危害的反应模式存在差异。对于某些疾病，如癌症，酒精的危害与饮酒量呈线性关系，因此即使饮酒者的人均消费量较低，由于不饮酒者占多数，总体的疾病负担可能仍然较高。而对于其他疾病，如肝病或伤害，酒精的危害与饮酒量呈指数关系，因此即使不饮酒者占多数，少数大量饮酒者可能对整体的疾病负担产生不成比例的影响。在高不饮酒率的国家，这种指数关系尤为重要，因为饮酒者的人均消费量可能远高于APC所反映的平均值，从而更准确地揭示酒精危害的分布情况。

文章还通过具体国家的案例说明了饮酒者人均酒精消费量的实际应用价值。例如，2019年南非和英国的APC相似，但南非的酒精相关死亡率却远高于英国。南非的饮酒者人均酒精消费量为27.2升，而英国为13.8升，这表明在高不饮酒率的国家，个体的饮酒强度与酒精危害之间存在更直接的联系。尽管南非仅有32.5%的成年人饮酒，但这一比例仍然相当于近1400万人，说明即使在不饮酒人口占多数的国家，饮酒者的人均消费量仍然可能对整体健康状况产生重大影响。

文章进一步分析了APC和饮酒者人均酒精消费量在不同国家和地区的变化趋势。在高收入国家，如G7国家（加拿大、法国、德国、意大利、日本、英国和美国），APC和饮酒者人均酒精消费量的变化趋势相似，均呈现下降趋势。然而，在许多LMICs中，这种趋势并不一致。例如，在七个人口最多的LMICs（孟加拉国、埃塞俄比亚、印度、印度尼西亚、墨西哥、巴基斯坦和尼日利亚）中，APC在2000年至2019年间保持稳定，而饮酒者人均酒精消费量却显著上升。这说明，在这些国家，尽管总酒精消费量可能没有明显增加，但饮酒者的饮酒强度却在上升，从而导致酒精危害的增加。

在一些极端情况下，这种差异更为明显。例如，在科摩罗，仅有不到1%的成年人饮酒，但该国的饮酒者人均酒精消费量却显著上升。这种情况下，APC的微小变化可能无法准确反映实际的酒精危害趋势，而饮酒者人均酒精消费量则能够更清晰地揭示这一变化。同样，在土耳其，尽管APC略有下降，但饮酒者人均酒精消费量却大幅下降，这表明虽然总酒精消费量减少了，但饮酒者的饮酒强度可能并未显著变化，甚至可能下降。这种差异提醒我们，仅依赖APC可能无法全面反映酒精危害的实际情况。

文章还讨论了饮酒者人均酒精消费量在实际应用中的局限性。例如，在某些国家，由于饮酒行为较为罕见或受到社会文化因素的强烈影响，受访者可能低估自己的饮酒情况，从而导致饮酒者人数的低估，进而影响饮酒者人均酒精消费量的准确性。此外，在某些LMICs中，由于调查数据的收集频率较低或数据更新不及时，饮酒者人均酒精消费量可能无法准确反映酒精消费量的动态变化。因此，饮酒者人均酒精消费量的使用需要谨慎，尤其是在数据来源不确定的情况下。

尽管存在这些局限性，饮酒者人均酒精消费量仍然是一种重要的补充指标，尤其在需要进行跨国家比较或识别高风险人群的背景下。文章建议，全球健康监测体系应考虑将这一指标纳入标准报告框架，以更好地反映酒精危害的分布情况。同时，LMICs和国际资助机构应加大对人口调查的投入，以确保数据的准确性和及时性。通过这种方式，全球健康监测不仅能够更准确地评估酒精危害，还能够更有效地指导政策制定和干预措施的实施。

此外，文章还提到，饮酒者人均酒精消费量与公共卫生领域的其他暴露指标有相似之处。例如，世界卫生组织《烟草控制框架公约》实施后，许多高收入国家的二手烟暴露情况发生了显著变化，从普遍存在的现象转变为更少见的情况。这一变化促使公共卫生报告不仅关注总体暴露水平，还开始关注暴露人群的分布情况。同样，饮酒者人均酒精消费量能够帮助识别那些真正面临高酒精危害风险的人群，从而为针对性的干预措施提供依据。

综上所述，饮酒者人均酒精消费量作为一种新的监测指标，能够更准确地反映酒精危害的分布情况，特别是在那些不饮酒人口占多数的国家。虽然APC仍然是一个重要的指标，但仅依赖APC可能无法全面揭示酒精危害的实际情况。因此，文章呼吁在全球健康监测中引入这一新的指标，以实现更精确、更公平的评估，并推动更有效的公共卫生干预措施。通过这种方式，全球健康监测不仅能够更好地跟踪酒精危害的变化趋势，还能够为不同国家和地区的政策制定提供更可靠的数据支持。