儿童癌症幸存者肾功能的长远变化及其长期影响：一项单中心回顾性队列研究

《Pediatrics & Neonatology》：Longitudinal changes in kidney function and its long-term impact in childhood cancer survivors: a single-center retrospective cohort study

儿童癌症幸存者（CCSs）肾功能长期趋势分析显示，36%在治疗后出现肾不全（RI），其中21%为进行性RI，15%为暂时性RI。RI组在诊断后6个月起eGFRcr持续低于正常组，即使暂时性RI患者1年内肾功能恢复，但5年随访中仍低于正常水平。主要危险因素包括肾切除术（P=0.046）、腹部放疗（P=0.011）和造血干细胞移植（HCT，P=0.041），而甲氨蝶呤（MTX）使用显著保护肾功能（P=0.016）。

　　本研究聚焦于儿童癌症幸存者（Childhood Cancer Survivors, CCSs）的肾脏功能变化趋势，探讨了其在癌症治疗后短期及长期的肾功能状态。儿童癌症幸存者因接受的治疗手段可能对肾脏造成一定损害，因此面临较高的慢性肾病（Chronic Kidney Disease, CKD）风险。随着癌症治疗技术的进步，越来越多的儿童能够成功治愈，但治疗带来的远期副作用也逐渐受到关注。特别是肾功能下降这一问题，不仅影响患者的生活质量，还可能成为长期健康问题的重要诱因。因此，了解这些幸存者的肾功能变化模式，对于制定有效的长期随访和干预策略具有重要意义。

### 儿童癌症治疗的进展与远期影响

在过去几十年中，儿童癌症的治疗取得了显著进展，5年生存率在许多高收入国家已超过80%。这一成就使得越来越多的儿童得以存活，但同时也意味着这些幸存者面临一系列长期健康挑战。其中，慢性肾病是一个尤为值得关注的问题。研究表明，儿童癌症幸存者相较于普通人群更容易出现肾功能异常。这种风险可能与多种因素有关，包括治疗过程中使用了具有肾毒性的药物、腹部放疗、肾切除等。此外，治疗期间或治疗后出现的急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）也可能成为慢性肾病的前兆。

### 研究目的与方法

本研究旨在分析儿童癌症幸存者在癌症治疗后短期内肾功能的变化趋势，以及这些变化对长期健康的影响。研究团队选取了日本圣路加国际医院在2011年至2021年间接受治疗的儿童癌症患者，共计249人。经过筛选，最终纳入分析的患者为135人，其中86人被归类为肾功能正常组，49人被归为肾功能不足组。肾功能不足组进一步细分为两种类型：一种是肾功能在随访期间恢复正常的“短暂肾功能不足”组，另一种是肾功能持续下降的“进展性肾功能不足”组。通过定期随访和血液检测，研究团队能够追踪患者肾功能的变化情况，并分析其与治疗方式、疾病类型等因素之间的关系。

### 研究结果与分析

研究结果显示，在治疗后的6个月内，肾功能不足组的肾小球滤过率（Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFRcr）显著低于肾功能正常组（P<0.01）。值得注意的是，尽管肾功能不足组中部分患者在随访后期肾功能有所恢复，但总体而言，这些患者的eGFRcr水平始终低于正常组。在治疗后的第一年内，肾功能正常组的eGFRcr呈现显著上升趋势，年均增长率约为16.4%；而肾功能不足组的eGFRcr则有所下降，年均增长率约为-4.0%。相比之下，进展性肾功能不足组的eGFRcr下降更为明显，年均增长率达到-12.2%。

在5年的随访期内，肾功能不足组的eGFRcr始终低于正常组。这表明，即使在肾功能暂时恢复后，这些患者仍可能面临长期的肾功能下降风险。这一现象可能与肾脏功能储备（Renal Function Reserve, RFR）有关。RFR是指肾脏在某些生理或病理条件下，通过剩余肾小球的代偿机制维持肾小球滤过率的能力。然而，当超过一定限度的肾功能损失发生后，这种代偿机制可能无法维持正常的肾功能，从而导致慢性肾病的发生。

此外，研究还发现，肾功能不足组的患者更可能接受肾切除、腹部放疗或造血干细胞移植（Hematopoietic Cell Transplantation, HCT）等治疗。相比之下，肾功能正常组的患者中，接受甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX）治疗的比例更高。这一发现可能与MTX的使用方式有关，因为MTX通常在治疗期间与高容量补液和密切监测相结合，以减少其对肾脏的损害。然而，尽管MTX在肾功能正常组中更为常见，其长期对肾脏的影响仍需进一步研究。

### 肾功能变化的临床意义

本研究的发现具有重要的临床意义。首先，它表明即使在治疗后肾功能暂时恢复的患者中，仍存在长期肾功能下降的风险。因此，对于儿童癌症幸存者而言，肾功能的随访不应仅限于治疗后的早期阶段，而应持续进行，以及时发现和干预潜在的肾功能损害。其次，研究结果提示，肾功能在治疗后1年内的变化可能成为预测长期肾功能状况的重要指标。那些在治疗后1年内肾功能持续下降的患者，更可能被归类为进展性肾功能不足组，因此需要更早的肾科专业评估。

此外，研究还指出，尽管某些治疗方式如肾切除、腹部放疗和HCT与肾功能下降相关，但多变量分析未能明确识别出独立影响肾功能的因素。这可能与研究样本量较小有关，限制了统计分析的效力。因此，未来的研究需要更大规模的队列，并结合更长的随访时间，以更准确地评估这些因素对肾功能的影响。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究提供了有价值的见解，但也存在一定的局限性。首先，研究样本量相对较小，且部分患者缺乏明确的CKD风险因素，这可能影响研究结果的可靠性。例如，某些肾毒性药物的使用与肾功能下降之间的关系未能得到充分证实，可能是因为统计效力不足。其次，随访时间的差异可能导致部分患者在随访过程中未能及时发现肾功能的变化，从而引入一定的误分类偏差。因此，未来的研究应考虑采用更长的随访时间，以更全面地评估肾功能的变化趋势。

此外，研究中对死亡患者的处理方式也可能引入偏差。这些患者在随访结束前去世，因此其最后的肾功能数据被作为终点进行分析，这可能无法准确反映其长期肾功能状况。未来的研究可以采用竞争风险分析，以更科学地评估肾功能变化与患者死亡之间的关系。另外，对于复发患者，虽然研究团队考虑了其在复发期间的治疗和药物使用情况，但未纳入这些治疗的具体时间点，这可能影响对肾功能变化的准确分析。因此，未来的研究应采用时间依赖性分析，以更全面地评估肾功能的变化过程。

### 研究结论与建议

综上所述，本研究揭示了儿童癌症幸存者在治疗后肾功能变化的复杂性。即使在肾功能暂时恢复后，这些患者仍可能面临长期肾功能下降的风险，这提示我们需要对所有儿童癌症幸存者进行长期的肾功能随访。特别是那些在治疗后1年内肾功能持续下降的患者，应被优先纳入肾科随访计划。此外，研究还强调了肾功能储备概念的重要性，即肾脏在面对损伤时可能通过代偿机制维持功能，但这种机制在一定程度上是有限的。

为了更好地理解儿童癌症幸存者肾功能变化的机制，未来的研究应采用更大的队列，并结合更长的随访时间。同时，研究团队还建议，对于肾功能储备可能被消耗的患者，应采取更积极的干预措施，以防止肾功能的进一步恶化。此外，研究还指出，某些药物如MTX的使用方式可能影响肾功能的恢复，因此在临床实践中应更加关注这些药物的合理使用和监测。

本研究的结果为临床医生提供了重要的参考，有助于制定更科学的随访策略，从而更好地管理儿童癌症幸存者的肾功能。通过长期的随访和干预，可以有效减少慢性肾病的发生率，提高这些患者的长期生存质量和生活质量。未来的研究应继续探索肾功能变化的潜在机制，并寻找更有效的干预手段，以应对这一日益严峻的健康问题。