综述：颈动脉血运重建在老年患者中的现代作用

《Seminars in Vascular Surgery》：The Contemporary Role for Carotid Revascularization in Older Patients

颈动脉再血管化在80岁以上老年患者中的临床争议及循证决策分析。传统试验因高龄患者围手术期风险高而将其排除，但近年研究显示谨慎选择仍能获得与年轻患者相当的疗效，特别在CEA和TCaro stenting对比中优势明显。指南强调个体化风险评估，整合衰弱指数和影像学参数，建议基于多维度风险-效益比进行决策。

　　在当前的临床实践中，血管外科医生越来越频繁地面对关于在老年患者中进行颈动脉再血管化治疗的最优角色的挑战。尤其是对于那些无症状的老年患者，这一治疗方式的应用仍然是医学界讨论的焦点。这一争议的根源在于，早期的开创性试验在确立再血管化治疗相对于药物治疗的有效性时，往往排除了老年患者。此外，早期研究还指出，老年患者存在较高的手术风险、较多的合并症以及预期寿命较短等问题，这使得再血管化治疗的潜在益处受到质疑。然而，近年来的研究证据表明，只要进行谨慎的患者选择，老年患者可以获得与年轻患者相当的治疗效果。特别是对于80岁以上的患者，颈动脉内膜切除术和经颈动脉再血管化术都显示出良好的安全性和有效性，且在手术期间的中风或死亡风险方面，似乎优于经股动脉颈动脉支架植入术。值得注意的是，现代的风险评估工具，包括那些结合了虚弱状态和解剖复杂性因素的工具，强调年龄本身不应成为干预的禁忌。相反，这些工具可以用于进行个体化的、全面的风险评估，从而帮助实现以患者为中心的决策过程。在本文中，我们将探讨当前的争议、支持证据以及在照顾老年患者，尤其是那些考虑进行颈动脉再血管化治疗的患者时的重要考量。

颈动脉阻塞性疾病的管理仍然是血管外科医生最常见的诊断之一。与其他许多退行性血管疾病一样，颈动脉狭窄的发病率随着年龄的增长而增加。虽然颈动脉再血管化手术已被证明在适当选择的患者中能够有效降低中风的风险，但在老年患者，尤其是80岁以上的患者中进行这些治疗仍然是一个持续的争议。具体而言，再血管化治疗在80岁以上和90岁以上患者中的风险和益处更为复杂和微妙。需要指出的是，目前尚无法在这一群体中明确建立手术再血管化治疗相对于当前指南推荐的药物治疗的益处，因为这些患者在早期的重要临床试验中被排除，例如北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）和无症状颈动脉动脉硬化研究（ACAS），主要是由于被认为手术期间的风险较高。此外，随着年龄的增长，患者往往存在更多的合并症，且手术期间的相对风险也更高，这可能抵消任何中风风险降低的益处，特别是考虑到他们预期的寿命较短。尽管存在这些担忧，近年来的大规模分析和注册研究显示，尽管80岁以上患者的手术期间中风风险高于年轻患者，但绝对风险仍然较低，尤其是在进行适当患者选择和药物治疗的情况下。虽然美国血管外科协会（SVS）、欧洲血管外科协会（ESVS）和美国心脏协会（AHA）等机构都表示，年龄不应成为老年患者接受颈动脉再血管化治疗的障碍，但它们也承认，对于这一群体的手术干预缺乏有力的数据支持，并建议采用个体化和以患者为中心的决策方法。

随着人类寿命的延长和医疗技术的不断进步，持续评估老年患者是否能从颈动脉再血管化治疗中获益显得尤为重要。因此，本文的目的在于探讨当前在照顾80岁以上考虑接受颈动脉再血管化治疗的患者时所面临的争议、支持证据以及关键考量因素。在当代的临床实践中，接受颈动脉再血管化治疗的患者群体已经发生了变化。历史上，80岁以上患者被归类为手术干预的高风险人群，无论是否有记录的合并症，且常被排除在主要试验之外，主要是出于对预期寿命有限和心血管风险增加的担忧。此外，一些主要的随机对照试验（RCTs）在纳入80岁以上患者时，也未能提供足够的证据来支持其治疗效果。尽管如此，近年来的研究表明，80岁以上患者在手术期间的中风或死亡风险虽然有所增加，但总体风险仍然较低，尤其是在进行适当患者选择和药物治疗的情况下。这表明，虽然年龄是影响手术结果的重要因素，但并非不可逾越的障碍。

在选择颈动脉再血管化手术时，需要考虑患者的个体差异。现有的评分方法可以帮助评估手术期间和长期的风险，并为共享决策提供指导。虽然在无症状的老年患者中，相关研究数据仍然有限，但这些工具对于评估长期中风风险的降低，从而判断手术的潜在益处具有重要意义。尽管这些评分工具强调年龄是重要的风险因素，但它们同时提供了更全面的评估视角，帮助医生在面对复杂情况时做出更科学的判断。此外，现代的风险评估工具不仅关注患者的基础健康状况，还结合了患者的整体健康状态、生活方式以及心理因素，从而实现更全面的个体化评估。这使得医生能够更准确地预测手术的潜在风险，并据此与患者共同制定最佳的治疗方案。

在临床实践中，如何判断老年患者是否适合接受颈动脉再血管化治疗，是一个需要谨慎考虑的问题。虽然指南通常推荐对有症状的颈动脉狭窄患者进行手术干预，但这些推荐主要基于早期的重要临床试验，而这些试验并未包括80岁以上患者。因此，当前的指南可能并不完全适用于这一特殊人群。此外，由于缺乏足够的数据支持，医生在决定是否对老年患者进行手术时，需要综合考虑多个因素，包括患者的合并症、手术风险、预期寿命以及患者本人的意愿。这种多维度的考量方式，有助于实现以患者为中心的决策过程，从而在最大程度上保障患者的健康和生活质量。

对于老年患者而言，手术期间的风险管理尤为重要。尽管手术的总体风险可能较高，但通过合理的患者选择和术前准备，可以显著降低这些风险。此外，现代的医疗技术进步，使得手术过程更加安全和可控。例如，经颈动脉再血管化术（TCAR）等新技术的应用，为老年患者提供了更安全的治疗选择。这些技术不仅可以减少手术期间的中风或死亡风险，还可以降低手术对患者整体健康的影响。因此，在选择手术方式时，医生需要结合患者的具体情况，权衡不同手术方式的优缺点，从而制定最适合的治疗方案。这种个体化的决策方式，有助于提高治疗的成功率，同时减少不必要的风险。

在当前的医学界，对于老年患者是否应接受颈动脉再血管化治疗的讨论，已经从单纯的年龄问题扩展到更广泛的个体化考量。随着对老年患者生理和心理状态的深入了解，医生能够更准确地评估手术的潜在风险和益处。例如，一些新的风险评估工具，如FRAT（Frailty Risk Assessment Tool）和CAVR（Carotid Artery Vulnerability Risk）评分，已被开发出来，用于评估老年患者的手术风险。这些工具不仅考虑了患者的年龄，还结合了患者的合并症、虚弱状态以及解剖结构等因素，从而实现更全面的个体化评估。这种评估方式有助于医生在面对复杂情况时，做出更科学的决策，同时为患者提供更个性化的治疗方案。

此外，随着医学界对老年患者群体的关注度提高，越来越多的研究开始关注这一群体的手术结果。例如，近年来的大型注册研究和随机对照试验显示，80岁以上患者的手术结果在某些情况下可以与年轻患者相当。这些研究不仅提供了关于手术安全性的数据，还揭示了手术对老年患者生活质量的影响。这表明，虽然手术期间的风险可能较高，但只要进行适当的患者选择和术后管理，手术仍然是一个可行的治疗选择。因此，在制定治疗方案时，医生需要综合考虑患者的年龄、健康状况、手术风险以及患者本人的意愿，从而实现以患者为中心的决策过程。

在临床实践中，如何平衡手术的风险与益处，是医生需要面对的重要问题。对于老年患者而言，手术的风险可能较高，但益处同样不容忽视。例如，手术可以显著降低患者的中风风险，同时改善其生活质量。然而，手术的潜在风险，如术后并发症、住院时间延长以及康复过程中的挑战，也需要被充分考虑。因此，在决定是否对老年患者进行手术时，医生需要综合评估多个因素，包括患者的健康状况、手术风险以及患者本人的意愿。这种综合评估方式，有助于医生在面对复杂情况时，做出更科学的决策，同时为患者提供更个性化的治疗方案。

随着医学界对老年患者群体的关注度提高，越来越多的研究开始关注这一群体的手术结果。例如，近年来的大型注册研究和随机对照试验显示，80岁以上患者的手术结果在某些情况下可以与年轻患者相当。这些研究不仅提供了关于手术安全性的数据，还揭示了手术对老年患者生活质量的影响。这表明，虽然手术期间的风险可能较高，但只要进行适当的患者选择和术后管理，手术仍然是一个可行的治疗选择。因此，在制定治疗方案时，医生需要综合考虑患者的年龄、健康状况、手术风险以及患者本人的意愿，从而实现以患者为中心的决策过程。

在临床实践中，如何判断老年患者是否适合接受颈动脉再血管化治疗，是一个需要谨慎考虑的问题。虽然指南通常推荐对有症状的颈动脉狭窄患者进行手术干预，但这些推荐主要基于早期的重要临床试验，而这些试验并未包括80岁以上患者。因此，当前的指南可能并不完全适用于这一特殊人群。此外，由于缺乏足够的数据支持，医生在决定是否对老年患者进行手术时，需要综合考虑多个因素，包括患者的合并症、手术风险、预期寿命以及患者本人的意愿。这种多维度的考量方式，有助于实现以患者为中心的决策过程，从而在最大程度上保障患者的健康和生活质量。

在现代医学的发展中，医生能够更准确地评估手术的风险与益处。例如，通过使用现代的风险评估工具，医生可以更全面地了解患者的健康状况，并据此制定更科学的治疗方案。此外，随着对老年患者群体的深入研究，越来越多的证据表明，手术对于某些老年患者仍然具有显著的益处。因此，在制定治疗方案时，医生需要结合患者的个体情况，权衡手术的风险与益处，从而实现最佳的治疗决策。

在临床实践中，如何判断老年患者是否适合接受颈动脉再血管化治疗，是一个需要谨慎考虑的问题。虽然指南通常推荐对有症状的颈动脉狭窄患者进行手术干预，但这些推荐主要基于早期的重要临床试验，而这些试验并未包括80岁以上患者。因此，当前的指南可能并不完全适用于这一特殊人群。此外，由于缺乏足够的数据支持，医生在决定是否对老年患者进行手术时，需要综合考虑多个因素，包括患者的合并症、手术风险、预期寿命以及患者本人的意愿。这种多维度的考量方式，有助于实现以患者为中心的决策过程，从而在最大程度上保障患者的健康和生活质量。

随着医学界对老年患者群体的关注度提高，越来越多的研究开始关注这一群体的手术结果。例如，近年来的大型注册研究和随机对照试验显示，80岁以上患者的手术结果在某些情况下可以与年轻患者相当。这些研究不仅提供了关于手术安全性的数据，还揭示了手术对老年患者生活质量的影响。这表明，虽然手术期间的风险可能较高，但只要进行适当的患者选择和术后管理，手术仍然是一个可行的治疗选择。因此，在制定治疗方案时，医生需要综合考虑患者的年龄、健康状况、手术风险以及患者本人的意愿，从而实现以患者为中心的决策过程。

在临床实践中，如何判断老年患者是否适合接受颈动脉再血管化治疗，是一个需要谨慎考虑的问题。虽然指南通常推荐对有症状的颈动脉狭窄患者进行手术干预，但这些推荐主要基于早期的重要临床试验，而这些试验并未包括80岁以上患者。因此，当前的指南可能并不完全适用于这一特殊人群。此外，由于缺乏足够的数据支持，医生在决定是否对老年患者进行手术时，需要综合考虑多个因素，包括患者的合并症、手术风险、预期寿命以及患者本人的意愿。这种多维度的考量方式，有助于实现以患者为中心的决策过程，从而在最大程度上保障患者的健康和生活质量。

随着医学界对老年患者群体的关注度提高，越来越多的研究开始关注这一群体的手术结果。例如，近年来的大型注册研究和随机对照试验显示，80岁以上患者的手术结果在某些情况下可以与年轻患者相当。这些研究不仅提供了关于手术安全性的数据，还揭示了手术对老年患者生活质量的影响。这表明，虽然手术期间的风险可能较高，但只要进行适当的患者选择和术后管理，手术仍然是一个可行的治疗选择。因此，在制定治疗方案时，医生需要综合考虑患者的年龄、健康状况、手术风险以及患者本人的意愿，从而实现以患者为中心的决策过程。

在临床实践中，如何判断老年患者是否适合接受颈动脉再血管化治疗，是一个需要谨慎考虑的问题。虽然指南通常推荐对有症状的颈动脉狭窄患者进行手术干预，但这些推荐主要基于早期的重要临床试验，而这些试验并未包括80岁以上患者。因此，当前的指南可能并不完全适用于这一特殊人群。此外，由于缺乏足够的数据支持，医生在决定是否对老年患者进行手术时，需要综合考虑多个因素，包括患者的合并症、手术风险、预期寿命以及患者本人的意愿。这种多维度的考量方式，有助于实现以患者为中心的决策过程，从而在最大程度上保障患者的健康和生活质量。

随着医学界对老年患者群体的关注度提高，越来越多的研究开始关注这一群体的手术结果。例如，近年来的大型注册研究和随机对照试验显示，80岁以上患者的手术结果在某些情况下可以与年轻患者相当。这些研究不仅提供了关于手术安全性的数据，还揭示了手术对老年患者生活质量的影响。这表明，虽然手术期间的风险可能较高，但只要进行适当的患者选择和术后管理，手术仍然是一个可行的治疗选择。因此，在制定治疗方案时，医生需要综合考虑患者的年龄、健康状况、手术风险以及患者本人的意愿，从而实现以患者为中心的决策过程。

在临床实践中，如何判断老年患者是否适合接受颈动脉再血管化治疗，是一个需要谨慎考虑的问题。虽然指南通常推荐对有症状的颈动脉狭窄患者进行手术干预，但这些推荐主要基于早期的重要临床试验，而这些试验并未包括80岁以上患者。因此，当前的指南可能并不完全适用于这一特殊人群。此外，由于缺乏足够的数据支持，医生在决定是否对老年患者进行手术时，需要综合考虑多个因素，包括患者的合并症、手术风险、预期寿命以及患者本人的意愿。这种多维度的考量方式，有助于实现以患者为中心的决策过程，从而在最大程度上保障患者的健康和生活质量。

在现代医学的发展中，医生能够更准确地评估手术的风险与益处。例如，通过使用现代的风险评估工具，医生可以更全面地了解患者的健康状况，并据此制定更科学的治疗方案。此外，随着对老年患者群体的深入研究，越来越多的证据表明，手术对于某些老年患者仍然具有显著的益处。因此，在制定治疗方案时，医生需要结合患者的个体情况，权衡手术的风险与益处，从而实现最佳的治疗决策。