精准医疗“与”公共卫生：精准医疗在不同社会健康决定因素背景下的应用格局

《Social Science & Medicine》：Precision Medicine ‘versus’ or ‘for’ Public Health? Different Configurations of Precision Medicine in Relation to the Social Determinants of Health

精准医学（PM）与公共卫生（PH）的张力及社会决定健康（SDH）的整合路径被分析，基于美国PMI和英国100KGP案例，提炼出PM的三大实践模式，揭示其与PH的复杂互动及对健康不平等的影响，呼吁PM需更深度介入社会政治结构以促进群体健康。

　　本文探讨了精准医学（Precision Medicine, PM）与公共卫生（Public Health, PH）之间的复杂关系，特别是精准医学如何与社会决定因素（Social Determinants of Health, SDH）相互作用。文章指出，精准医学的核心理念是通过个体化的方法来改善疾病的预防和治疗，这与传统公共卫生关注社会层面的健康问题形成了鲜明对比。然而，精准医学的发展并非没有争议，一些公共卫生学者质疑其是否会对解决社会层面的健康不平等构成“干扰”，认为精准医学过于聚焦于基因层面，而忽视了社会环境对健康的影响。

精准医学的概念源于对个体差异的重视，强调不同人对同一疾病的反应可能不同，因此治疗和预防策略应因人而异。这种理念在分子生物学和医学领域得到了广泛研究，尤其在基因组学快速发展的背景下，精准医学被视为一种能够推动个性化医疗的前沿领域。然而，这种以基因为中心的医学模式是否能够有效解决更广泛的社会健康问题，仍是值得深思的议题。

文章通过对美国精准医学计划（Precision Medicine Initiative, PMI）和英国100,000 Genomes Project（100KGP）这两个具有代表性的精准医学项目的分析，揭示了精准医学在实际操作中如何与公共卫生形成互动。美国的PMI以“所有为我”（All of Us）研究计划为核心，旨在通过收集大规模的个体数据，探索个体差异与健康之间的关系。尽管该项目最初强调基因组测序的重要性，但在实施过程中，其重点逐渐转向更广泛的个体健康信息，包括生活方式、环境和生物学因素。这种转变表明，精准医学在实践中可能不仅仅局限于基因层面，而是扩展到了更全面的健康数据整合。

相比之下，英国的100KGP则主要聚焦于特定疾病，如癌症和罕见病的基因组分析，通过收集患者的基因组数据并与医疗记录相结合，以识别疾病的遗传原因及其对治疗的反应。这一项目并未面向普通公众，而是专注于特定人群，强调基因在疾病发生中的作用。这种聚焦基因的研究方式，使得精准医学在某些方面与公共卫生的目标产生偏离，尤其是在如何应对社会层面的健康不平等上。

尽管精准医学在技术层面取得了显著进展，但其在实际应用中仍面临诸多挑战。首先，精准医学的实施往往需要大量的资金和技术资源，这可能导致资源分配不均，特别是在资源有限的地区或人群中。其次，精准医学的数据收集和分析涉及隐私和伦理问题，如何在保护个体隐私的同时实现数据共享，是当前亟需解决的问题。此外，精准医学的推广可能会影响传统的公共卫生策略，例如疫苗接种、健康教育和环境改善等，这些措施对于解决社会层面的健康问题至关重要。

为了更好地理解精准医学与公共卫生之间的关系，文章提出三种主要的精准医学配置模式。第一种是“基因优先”模式，该模式将精准医学视为一种主要依赖基因组数据的医疗策略，忽视了社会环境对健康的影响。第二种是“综合健康”模式，该模式强调精准医学与公共卫生的结合，认为个体差异不仅包括基因层面，还涉及生活方式、环境和心理社会因素。第三种是“社会驱动”模式，该模式主张精准医学应更加关注社会决定因素，通过改善社会条件来促进健康。这三种模式反映了精准医学在不同情境下的应用方式，以及其与公共卫生的互动程度。

文章进一步探讨了精准医学在促进健康公平方面的潜力。精准医学的发展为解决健康不平等提供了新的思路，例如通过基因组数据的分析，识别特定人群的健康风险，并制定针对性的干预措施。然而，精准医学的实施也存在一定的风险，例如数据的滥用可能导致对弱势群体的进一步边缘化。因此，文章呼吁精准医学在推动个体化医疗的同时，应更加关注社会层面的健康问题，通过与公共卫生的深度融合，实现更广泛的健康效益。

此外，文章还讨论了精准医学与公共卫生在伦理、法律和社会层面的相互影响。精准医学的发展可能引发对基因数据隐私和控制的担忧，特别是在数据共享和利用方面。同时，精准医学的推广也可能加剧个体主义与集体主义之间的张力，如何在个体化医疗与社会公平之间找到平衡，是当前需要解决的重要问题。文章指出，精准医学不应仅仅被视为一种技术工具，而应被视为一种能够促进社会变革的实践，通过关注社会决定因素，推动更加包容和公平的健康政策。

综上所述，精准医学与公共卫生的关系并非简单对立，而是存在多种可能的互动模式。精准医学在解决个体层面的健康问题方面具有显著优势，但其在应对社会层面的健康不平等上仍需进一步探索和整合。通过与公共卫生的结合，精准医学有望在提升个体化医疗的同时，为改善整体社会健康状况做出贡献。然而，这一目标的实现需要在技术、伦理和社会层面进行深入思考和实践，以确保精准医学能够真正服务于所有人群的健康需求。