综述：网片放置与原发性腹疝修补术后复发及肠梗阻的风险：一项系统评价和网络荟萃分析

《Surgery》：Mesh placement and the risk of recurrence and ileus in primary ventral hernia repair: A systematic review and network meta-analysis

复发率在经腹腔内网状支架、前腹膜、肌间及表面网状支架植入位置间无显著差异，但证据确定性低，仅1项研究报道了肠梗阻数据。

　　在现代外科手术中，腹壁疝修补术是一项常见的操作，尤其在处理初发性腹壁疝时，使用合成补片已被广泛接受为一种有效的治疗手段。尽管补片的应用显著降低了复发率，但关于最佳解剖位置的选择仍存在争议。本研究旨在通过系统综述和网络荟萃分析，评估不同补片放置层次对复发率的影响，并作为次要结局评估肠梗阻的发生率。研究涵盖了21项涉及11,037名成年患者的试验，其中13项被纳入网络荟萃分析，结果显示在不同层次的补片放置中，复发率无显著差异。此外，仅有1项研究报告了肠梗阻，发生率约为1%。然而，由于研究的随访时间较短，以及部分研究的偏倚风险较高，这些结果的确定性被评定为较低。因此，本研究强调了进一步高质量研究的必要性，以明确不同补片放置方式对长期预后的影响。

### 腹壁疝修补术的背景

腹壁疝修补术是治疗腹壁缺损的重要手段，尤其是初发性腹壁疝。在过去的几十年里，外科手术技术的进步使得补片的应用成为主流，这不仅提高了手术的成功率，还显著减少了复发的可能性。然而，尽管补片的应用广泛，关于其放置层次对术后结果的影响，仍然存在较大的争议。不同类型的补片放置，如腹膜外（preperitoneal）、肌层下（retromuscular）、腹腔内补片放置（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）以及覆盖性（onlay）放置，其选择往往基于不同的临床经验和理论假设。例如，某些指南建议使用腹膜外或肌层下补片放置以降低复发率，但这些推荐的依据是低质量的证据。因此，需要更深入的研究来评估不同补片放置方式对术后结果的具体影响。

### 研究方法

本研究遵循了PRISMA 2020和PRISMA-NMA指南，以确保方法学的严谨性和透明度。研究方案已在PROSPERO注册（注册号：CRD420251013190），以减少选择偏倚。文献检索涵盖了PubMed、Embase Ovid和Cochrane CENTRAL数据库，时间为2025年2月17日。纳入标准为：研究对象为成年患者（≥18岁），接受择期初发性腹壁疝修补术，使用合成补片，且疝缺损宽度≤10 cm。随访时间至少为6个月。排除标准包括急诊手术、污染性修补、使用组件分离技术、二次手术、以及涉及切口疝、腰疝、会阴疝、旁肛疝、Spigelian疝、复杂疝或巨大疝的研究。此外，如果研究中涉及的这些病例不足10%，则允许纳入。

### 研究结果

在纳入的21项研究中，8项为随机对照试验（RCTs），13项为队列研究，总计11,037名患者。其中，只有1项RCT提供了完整的方案，其余的则采用系统分配而非真正的随机化。在队列研究中，有4项为前瞻性研究，其余为回顾性研究。网络荟萃分析共纳入了13项研究，结果显示在腹膜外、肌层下、覆盖性以及IPOM补片放置中，复发率没有显著差异。这一结论在三个常规荟萃分析中也得到了支持，分别是IPOM与覆盖性、肌层下与覆盖性以及腹膜外与IPOM之间的比较。仅有1项研究报告了肠梗阻，发生率约为1%。然而，由于研究的随访时间较短，以及部分研究的偏倚风险较高，这些结果的确定性被评定为较低。

### 研究的局限性

尽管本研究具有一定的方法学优势，如遵循PRISMA 2020和PRISMA-NMA指南，但仍然存在一些局限性。首先，仅有1项RCT提供了完整的方案，这增加了其他研究中选择性报告的风险。其次，多个RCT被评估为具有高偏倚风险，这进一步降低了证据的确定性。此外，由于随访时间较短，可能低估了复发率，且无法充分评估长期效果。此外，研究中对肠梗阻的报告较为有限，仅有1项研究涉及，因此无法充分评估不同补片放置方式对肠梗阻的影响。补片的类型也可能影响术后结果，例如某些研究显示特定补片类型与较高的复发率相关，但这些发现并未在本研究中得到充分支持。

### 研究的意义

本研究的结果对临床实践具有重要意义。首先，它挑战了当前关于补片放置方式的某些推荐，尤其是那些基于低质量证据的建议。其次，它表明在初发性腹壁疝修补术中，补片的放置层次对复发率的影响可能不如预期显著。这意味着外科医生在选择补片放置方式时，可以考虑其他因素，如手术技术的复杂性、患者个体特征、手术成本等，而不必过度关注特定的放置层次。此外，研究还指出，虽然某些指南建议使用腹膜外或肌层下补片放置以降低复发率，但这些推荐缺乏足够的循证支持。

### 未来研究方向

为了进一步明确补片放置方式对术后结果的影响，需要进行更多高质量的研究。特别是，关于长期随访数据的研究将有助于更全面地评估不同放置方式的优劣。此外，未来研究应更加关注补片放置方式对其他并发症的影响，如慢性疼痛、异物感、住院时间、伤口并发症等。这些并发症对患者的生活质量有重要影响，因此在选择补片放置方式时，不应忽视它们。同时，研究还指出，“sublay”这一术语在临床中使用广泛，但缺乏解剖学上的精确性，通常涵盖肌层下和腹膜外放置。因此，未来的研究应分别报告这些技术，以提高研究的可比性和清晰度。

### 结论

综上所述，本研究的结果表明，在初发性腹壁疝修补术中，不同补片放置层次对复发率的影响并不显著。这一发现对临床实践提出了挑战，表明当前某些基于低质量证据的推荐可能需要重新评估。此外，仅有1项研究报告了肠梗阻，且发生率较低，这表明当前关于IPOM技术与肠梗阻风险的担忧可能缺乏充分的实证支持。因此，外科医生在选择补片放置方式时，可以综合考虑其他因素，如手术技术的复杂性、患者个体特征、手术成本等，而不必过分关注特定的放置层次。未来的研究应更加注重长期随访和对其他并发症的评估，以提供更全面的临床指导。