里奥兰弓（Riolan arch）和肠系膜血管解剖结构对直肠癌手术中组织氧合的影响：一项关于下肠系膜动脉结扎策略的前瞻性研究

《Surgery》：Impact of Riolan arch and mesenteric vascular anatomy on tissue oxygenation in rectal cancer surgery: A prospective study on inferior mesenteric artery ligation strategies

【摘要】本研究探讨结直肠癌手术中保留左结肠动脉（LCA）的术前策略，通过CT血管造影评估肠系膜下动脉（IMA）及SMA解剖结构，术中利用Clark电极监测肠壁氧分压（P2）。结果显示，存在Riolan弓（25%）的病例在IMA结扎后2.5分钟出现氧分压反弹，而SMA直径≥9.2mm的病例氧分压下降幅度较小。基于血管解剖与实时氧分压监测，提出个体化手术决策模型，建议无Riolan弓且SMA直径<9.2mm的病例优先采用LCA保留术式。

　　在直肠癌手术中，对下腹主动脉（IMA）的处理一直是一个备受关注的临床问题。特别是在是否保留左侧结肠动脉（LCA）方面，存在两种主要的处理方式：低位结扎（LT）和高位结扎（HT）。研究者们普遍认为，保留LCA可以改善近端结肠的血液供应，从而降低吻合口漏等术后并发症的风险。然而，尽管已有大量研究探讨这一问题，关于保留LCA的临床证据仍存在分歧，这主要是由于肠系膜血管解剖的复杂性以及目前术中血流评估技术的局限性。因此，本研究旨在通过评估Riolan弓和肠系膜血管解剖结构在IMA结扎过程中对组织氧分压的影响，提出一种术前策略，以指导是否保留LCA的决策。

研究的核心在于理解术中组织氧分压的变化与血管解剖特征之间的关系。组织氧分压是评估组织血流状况的重要指标，它不仅反映了血流的动态变化，还直接关系到术后恢复和并发症的发生率。在传统的血流评估方法中，如激光多普勒血流仪和荧光血管造影，虽然能够提供血流动力学数据，但其在反映组织氧合状态方面存在不足。相比之下，使用Clark电极进行组织氧分压的直接测量，能够提供更为精确和实时的评估，从而帮助外科医生更好地判断是否需要保留LCA。

本研究采用了一种结合术前影像学评估和术中氧分压监测的方法。首先，对109名直肠癌患者进行了术前增强CT扫描，以评估血管解剖结构，包括IMA和上腹主动脉（SMA）的直径、Riolan弓的存在以及腹主动脉在SMA连接处的直径。随后，对其中44名患者进行了术中氧分压监测，使用Clark电极在直肠或乙状结肠壁的特定位置进行测量，记录在不同血管结扎情况下的氧分压变化。通过这种方法，研究者们能够更准确地了解不同血管处理方式对组织氧合的影响，并进一步分析Riolan弓和SMA直径等解剖特征在其中所起的作用。

研究结果表明，术后IMA的直径显著减小，而SMA的直径变化不大。这一发现提示，IMA结扎可能对局部血流产生更大的影响，而SMA在维持结肠供血方面可能起到一定的补偿作用。进一步分析发现，Riolan弓的存在与组织氧分压的变化密切相关。对于具有Riolan弓的患者，IMA结扎后在2.5分钟时观察到氧分压的反弹现象，这可能是因为Riolan弓提供了额外的侧支循环，从而在一定程度上缓解了IMA结扎带来的供血不足。而在没有Riolan弓的患者中，氧分压则呈现出持续下降的趋势，表明其侧支循环的补偿能力较弱。

此外，SMA的直径也被证明是影响组织氧分压的重要因素。当SMA直径≥9.2 mm时，组织氧分压的变化较为稳定，而直径较小的患者则表现出更显著的氧分压下降。这表明，较大的SMA直径可能意味着更强的侧支循环能力，从而在IMA结扎时能够更好地维持结肠的氧合状态。因此，在没有Riolan弓或SMA直径较小的患者中，保留LCA可能具有更高的临床价值。

研究还发现，IMA的分类与组织氧分压的变化之间存在一定的关联。其中，IMA II型患者的基线氧分压水平显著低于IMA I型和III型患者。这提示，IMA的解剖变异可能影响其在手术中的功能表现，从而影响组织的供血能力。然而，需要注意的是，IMA的分类并不能单独预测术后氧分压的变化趋势，必须结合其他解剖特征和术中氧分压监测数据进行综合分析。

BMI（身体质量指数）也被发现与氧分压的变化速率相关。高BMI患者在IMA结扎后表现出更快的氧分压下降，而在SRA结扎时则出现短暂的反弹。这一现象可能与高BMI患者的血管结构和代谢特点有关，但具体机制仍需进一步研究。值得注意的是，BMI虽然对氧分压的变化有影响，但它并不是决定是否保留LCA的唯一因素，必须与其他解剖特征结合考虑。

研究还探讨了Riolan弓与IMA和SMA之间的距离关系。结果显示，具有Riolan弓的患者在IMA和SMA之间的距离较短，这可能意味着更高效的侧支循环，从而在IMA结扎时能够更快地恢复局部血流。相比之下，没有Riolan弓的患者在IMA和SMA之间的距离较长，可能限制了侧支循环的效率。这一发现为术前血管解剖评估提供了新的视角，即通过测量IMA和SMA之间的距离，可以进一步判断是否存在Riolan弓，并据此制定个性化的手术策略。

基于上述研究结果，可以得出以下结论：Riolan弓和SMA直径是影响结肠氧合状态的关键因素。对于没有Riolan弓或SMA直径小于9.2 mm的患者，保留LCA可能有助于维持局部血流，减少术后并发症的风险。因此，术前血管解剖评估，特别是通过CT血管造影识别Riolan弓和测量SMA直径，对于指导是否保留LCA具有重要意义。同时，术中实时监测组织氧分压，能够为外科医生提供更为精确的决策依据，尤其是在没有Riolan弓或SMA直径较小的患者中，保留LCA可能是一个更为合理的选择。

本研究的局限性在于其单中心设计和相对较小的样本量（n=109），这可能影响研究结果的普遍适用性。此外，研究未对长期术后结果进行评估，因此无法全面了解保留LCA对患者远期预后的影响。未来的研究需要在多中心、大样本的基础上进行，以进一步验证这些发现，并探索更广泛的临床应用可能性。

总的来说，本研究通过结合术前血管解剖评估和术中氧分压监测，揭示了Riolan弓和SMA直径在IMA结扎过程中对结肠氧合状态的重要影响。这些发现不仅有助于理解直肠癌手术中血流动力学变化的机制，还为个性化手术决策提供了新的思路。通过术前血管解剖评估和术中氧分压监测，外科医生可以更准确地判断是否需要保留LCA，从而优化手术策略，减少术后并发症，提高患者预后。未来，随着技术的不断进步和研究的深入，这些方法有望在临床实践中得到更广泛的应用，为直肠癌手术的精细化管理提供有力支持。