在非工作时间的一级医疗服务中实施败血症预测评分：可行性与可接受性研究

《European Journal of General Practice》：Implementing a sepsis prediction score in out-of-hours primary care: Feasibility and acceptability study

脓毒症预测评分在荷兰家庭医生夜间急诊上门服务中的可行性及接受度研究，显示该评分被77%患者和85%急性患者使用，影响6%转诊决策，但GPs更依赖临床直觉。研究证实评分在家庭访视中的实用性和接受度，但需进一步临床和成本效益验证。

　　本研究探讨了在荷兰非工作时间（Out-of-Hours, OOH）家庭医生合作组织进行家庭访问时，实施新的败血症预测评分系统的可行性与可接受性。研究对象为家庭医生（General Practitioner, GP）在非工作时间对急性病患者进行家庭访问时使用评分系统的情况。研究结果显示，评分系统在大多数情况下得到了较高的使用率和接受度，尽管其并未被作为唯一决策依据，但在提高败血症意识和支持临床判断方面展现出积极作用。

败血症是一种由感染引发的宿主反应失调导致的器官功能障碍，其识别和及时治疗对于减少发病率和死亡率至关重要。世界卫生组织（WHO）在2017年将其定义为全球健康危机，因为每年有超过4800万例败血症病例，导致超过1100万例死亡。在医院环境中，临床预警评分系统如快速败血症相关器官功能障碍评估（qSOFA）和国家早期预警评分（NEWS）已被广泛应用，以提高败血症的早期识别能力。然而，这些评分系统在基层医疗环境中可能存在局限性。例如，qSOFA虽然简单，但其敏感性较低；而NEWS则较为复杂，对家庭医生的使用构成障碍。此外，这些评分系统通常包含呼吸频率等参数，但该参数在家庭医生的日常诊疗中并不常被测量，且其准确性和观察者间一致性较差，限制了其在基层医疗中的适用性。

为了弥补这一空白，本研究团队开发了一种新的败血症预测评分系统，该系统由六个变量组成：年龄大于65岁、体温高于38°C、收缩压低于或等于110 mmHg、心率高于110次/分钟、外周血氧饱和度低于或等于95%以及意识状态改变。该评分系统基于SEPSIS-3标准，旨在预测急性病成年人的败血症风险。内部和外部验证显示，该评分系统在预测能力方面表现良好，其预测结果与NEWS相似。然而，关于该评分系统在家庭医生日常诊疗中的实用性和可接受性，仍缺乏相关研究。

本研究采用混合方法设计，分为两个阶段：第一阶段为前瞻性实施研究，时间为2024年1月至6月；第二阶段为定性研究，探讨家庭医生和随行司机在实际操作中的体验和观点。在实施研究中，所有参与研究的家庭医生均接受了简短的电子邮件沟通，介绍了败血症早期识别的重要性，并学习了如何使用和解读新的评分系统。在研究期间，家庭医生在每次家庭访问前接受了现场培训，并被要求在除儿童、晚期患者和已故患者外的所有家庭访问中测量并计算评分。此外，家庭医生还获得了便携式卡片，用于总结评分系统的各个指标和风险分类。

在定性研究中，所有参与研究的家庭医生和随行司机均被邀请参加焦点小组讨论，以探讨他们在实际应用中对评分系统的看法和体验。研究团队使用半结构化访谈指南进行访谈，允许参与者自由表达对评分系统重要性的看法。访谈内容被逐字记录，并持续进行直至数据饱和。

定量研究结果显示，在271名患者中，有77%的家庭医生计算了新的败血症评分，其中85%的急性病患者也使用了该评分系统。评分结果分为低风险、中等风险和高风险三个等级，分别占总计算人数的32%、50%和18%。家庭医生在低风险组中将19%的患者转诊至急诊科，在中等风险组中转诊比例为32%，而在高风险组中转诊比例高达84%。在所有患者中，有6%（15/271）的转诊决策受到评分系统的影响，其中11人被转诊，4人未被转诊。在被判断为急性病的患者中，有10%（10/105）的转诊决策受到评分系统的影响，且所有10人均被转诊。这些数据表明，评分系统在家庭医生的决策过程中起到了一定的辅助作用，但并未成为唯一的决定因素。

在定量研究中，家庭医生对评分系统的使用便捷性和可接受性给予了高度评价。在所有参与研究的家庭医生中，93%的人表示评分系统在家庭访问中易于计算，而只有10%的人表示他们基于评分系统的结果做出了管理决策。在关于未来是否继续使用评分系统的调查中，33%的家庭医生表示同意，6%表示强烈同意，而10%的人表示不同意，6%的人表示强烈不同意。这些结果表明，尽管评分系统在研究期间得到了广泛使用，但其未来的推广仍需进一步的临床验证和纳入国家指南。

定性研究中，家庭医生和随行司机普遍认为评分系统的设计与现有诊疗流程相兼容，因此在非工作时间的家庭访问中具有较高的可行性。家庭医生表示，评分系统中的参数大多是他们在日常诊疗中已经收集的信息，因此易于使用。随行司机也认为评分系统的引入并未增加他们的工作负担，这对于时间敏感的非工作时间环境尤为重要。此外，家庭医生强调，评分系统有助于提高他们对败血症的意识，并作为临床判断的辅助工具。然而，他们也指出，评分系统有时会比他们的临床判断更严格，导致他们对评分结果产生怀疑。一些家庭医生表示，评分系统可能会将某些患者标记为高风险，而这些患者在实际评估中并不一定需要紧急处理。因此，他们倾向于结合评分结果与其他临床信息进行综合判断，而不是完全依赖评分系统。

在讨论部分，研究团队指出，本研究的主要优势在于采用了定量和定性相结合的方法，从而为评分系统的进一步推广提供了全面的见解。此外，研究在真实的非工作时间家庭医生环境中进行，使得研究结果更具实际意义。然而，研究也存在一些局限性。首先，由于研究参与是自愿的，因此可能存在选择偏差，导致评分系统的使用率和接受度被高估。其次，研究涵盖了几乎所有在非工作时间家庭访问中接受服务的成年人，因为败血症在早期可能表现出不典型症状，因此评分系统的实用性和可接受性结果可能反映了更普遍的观点，而非特定于败血症的临床场景。第三，定性研究的样本量较小，可能限制了研究结果的深度和代表性。第四，研究未收集家庭医生未计算评分的具体原因，尽管这些原因在焦点小组和半结构化访谈中有所提及，但对于个别情况仍不明确。第五，本研究未涉及家庭医生对转诊适当性的判断，因此无法评估评分系统对转诊决策的准确性。最后，研究结果可能无法直接适用于其他拥有不同医疗体系的国家。

综上所述，本研究显示，在非工作时间家庭医生家庭访问中实施新的败血症预测评分系统是可行且被家庭医生接受的。评分系统在提高败血症识别意识和支持临床决策方面具有潜在价值。然而，为了确保评分系统在日常医疗实践中的广泛应用，仍需进一步研究以验证其临床效果和成本效益。此外，研究团队建议在未来的实施过程中，增加随行司机的参与度，以促进评分系统的普及。同时，评分系统的推广还需考虑不同国家医疗体系的差异，并进一步探索其在不同环境下的适用性。