综述：经颅直流电刺激在脑卒中后失语症命名障碍中的应用：一项随机对照试验的荟萃分析

《Archives of Physical Medicine and Rehabilitation》：Transcranial direct current stimulation for naming disorders in post -stroke aphasia : a meta-analysis of randomized controlled trials

命名障碍在卒中后失语症患者中普遍存在，本研究通过元分析评估经颅直流电刺激（tDCS）对慢性期患者命名能力的疗效，发现阳极tDCS显著改善命名能力（SMD=0.25, 95%CI[0.05,0.45], p=0.01），尤其在慢性期患者中效果更显著（SMD=0.48, p=0.01）。研究局限性包括样本量较小、随访时间短及多语言测试工具差异。

　　### 概述与背景

在全球范围内，脑卒中是导致死亡和残疾的第二大原因，其中三分之一的幸存者会经历失语症。失语症是一种由于大脑损伤导致的语言障碍综合征，影响患者的言语表达、听觉理解、阅读理解、书写和日常交流能力，从而限制其社会功能恢复，增加日常生活负担，并影响情绪健康。失语症患者的命名障碍是其最常见症状之一，而命名能力的恢复对满足患者的基本语言需求至关重要，同时也可作为预测言语功能恢复的指标。

尽管目前失语症的治疗主要依赖于言语语言治疗（SLT），但一些研究指出，即使高剂量的SLT也未能实现显著的临床改善。此外，SLT通常耗时长、成本高且疗效有限。因此，探索更加高效、便捷的治疗方法显得尤为迫切。近年来，非侵入性脑刺激技术（NIBS）因其安全性和较低的副作用，逐渐成为一种有前景的干预手段。其中，经颅直流电刺激（tDCS）作为一种常见的NIBS技术，因其操作简便、经济实惠而受到广泛关注。

### tDCS在命名障碍治疗中的作用

tDCS是一种通过调节神经元自发放电频率，从而改变大脑兴奋性的非侵入性神经调控技术。它可以通过施加微弱电流刺激大脑皮层，增强或减弱特定脑区的神经活动，从而促进语言网络的重组和功能恢复。在本研究中，我们对12项随机对照试验（RCTs）进行了系统综述和元分析，评估tDCS对脑卒中后失语症患者命名能力的疗效。结果显示，tDCS显著改善了患者的命名能力（SMD = 0.25，95% CI = [0.05, 0.45]，p = 0.01），尤其是在慢性脑卒中患者中效果更为明显（SMD = 0.48，95% CI = [0.10, 0.86]，p = 0.01）。此外，阳极tDCS在恢复命名功能方面表现出显著的统计学效应（SMD = 0.25，p = 0.02）。

尽管这些结果表明tDCS在改善命名能力方面具有一定的潜力，但我们也注意到，其效应量相对较小，仅相当于在波士顿命名测试（BNT）中提升约1到2个项目。这提示我们，虽然tDCS可能对患者有所帮助，但其在临床实践中的应用仍需谨慎对待。同时，我们发现tDCS的电流强度（1 mA和2 mA）对疗效的影响并不显著，这表明在不同电流强度下，tDCS的治疗效果可能较为一致。然而，由于研究数量有限，这一结论仍需进一步验证。

### 文献筛选与质量评估

为了确保研究的严谨性，我们根据明确的纳入和排除标准对文献进行了筛选。纳入标准包括：研究对象为脑卒中后失语症患者，干预措施为tDCS或tDCS与其他治疗方法的联合应用，对照组为假刺激或与实验组相同的治疗方式，研究结果至少包含一种评估命名能力的量表或指标，研究设计为随机对照试验（RCTs）。排除标准则包括：研究对象不符合要求（如仅招募健康志愿者或非脑卒中引起的失语症患者），对照组设置不合理（如年龄、性别或疾病严重程度不匹配），研究缺乏足够的信息以分析治疗效果，以及非随机对照试验（如系统评价、综述、会议报告、未发表的学术论文等）。

我们对所有纳入的研究进行了质量评估，使用Cochrane风险偏倚工具II（RoB2）进行评估。结果显示，所有12项研究均为随机对照试验，且在七个评估领域中均未表现出高风险偏倚，大部分研究存在中等或较低的风险偏倚。这表明所纳入的研究总体质量较高，结果具有一定的可信度。然而，由于部分研究在方法描述上不够详细，我们仍需对研究的局限性保持警惕。

### 数据提取与分析

在数据提取过程中，我们采用标准化的手段，从符合纳入标准的研究中提取了社会人口学特征、临床信息、研究特征、刺激参数和结果指标。为了确保数据的准确性，两名研究人员独立提取数据，并由第三名经验丰富的研究者进行复核。对于结果数据，我们优先考虑那些更准确反映或计算干预前后命名能力变化的指标，如波士顿命名测试（BNT）、波士顿失语症评估（BDAE）命名部分、西方失语症电池（WAB）命名子测试、韩国版西方失语症电池（K-WAB）等。此外，对于在不同时间点测量结果的研究，我们统一选取干预后最晚的时间点作为主要分析结果。

在统计分析方面，我们使用Review Manager 5.4软件进行元分析。考虑到文献中报告的测量结果为连续变量，我们采用了标准化均值差异（SMD）和95%置信区间（CI）进行分析。由于各研究的刺激参数、伴随治疗、患者人口学特征和测量工具存在差异，我们采用了随机效应模型，无论是否通过Q或I2检验发现异质性。对于未直接报告变化的研究，我们通过原始数据或作者提供的补充信息推导出标准差（SDs）。

为了评估研究结果的稳定性，我们进行了敏感性分析。结果显示，即使排除单个研究，剩余研究的效应量仍保持一致，这表明研究结果具有一定的稳健性。此外，我们通过漏斗图评估了发表偏倚，结果显示漏斗图呈对称分布，因此可以认为发表偏倚在本研究中并不显著。

### 亚组分析与影响因素

为了进一步探讨tDCS对不同阶段脑卒中后失语症患者命名能力的影响，我们进行了亚组分析。根据脑卒中的持续时间，我们将研究分为亚急性（7天至6个月）和慢性（>6个月）两个亚组。结果显示，慢性脑卒中患者的tDCS组在命名能力改善方面表现出显著差异（SMD = 0.48，95% CI = [0.10, 0.86]，p = 0.01），而亚急性组则未表现出显著改善（SMD = 0.13，p = 0.28）。这可能与不同阶段大脑功能恢复的机制有关，例如慢性阶段可能更有利于神经可塑性的形成。

此外，我们还分析了不同极性（阳极和阴极）对tDCS疗效的影响。结果显示，阳极tDCS在改善命名能力方面具有显著的统计学意义（SMD = 0.25，p = 0.02），而阴极tDCS的研究数量较少，缺乏足够的统计功效。这表明阳极tDCS可能是更有效的干预方式。然而，由于阴极tDCS的研究较少，其疗效仍需进一步研究。

在电流强度方面，我们对研究进行了分类，分为1 mA组（8项研究）和2 mA组（4项研究）。尽管两组均显示出一定的改善，但效应量并不显著，且研究数量有限，因此难以得出明确结论。这提示我们，电流强度可能不是影响tDCS疗效的主要因素。

### 研究的局限性

尽管本研究提供了关于tDCS对脑卒中后失语症患者命名能力影响的初步证据，但仍存在一些局限性。首先，文献检索可能遗漏了部分相关研究，因此结果可能不完全反映所有可能的治疗效果。其次，部分研究未能提供所需的详细数据，这可能影响我们对tDCS疗效的全面评估。第三，我们未纳入任何随机交叉试验，这可能引入与洗脱期相关的偏倚。第四，由于研究来自多个国家和语言背景，使用的评估工具和量表存在差异，这可能增加异质性。尽管我们采用SMD来减少不同语言量表的影响，但仍需注意这种异质性可能对结果解释带来的挑战。

第五，命名能力的改善与失语症患者的生活质量密切相关。因此，即使小幅度的改善，也可能对患者具有重要意义。然而，tDCS对失语症整体语言能力的影响仍需进一步研究。第六，我们发现，在7项研究中，仅有一部分评估了盲法的有效性，而部分研究未能提供足够的信息来判断盲法的成功率。这可能影响研究的客观性。第七，我们统一选取了干预后最早的时间点作为主要分析结果，这可能无法全面反映tDCS的长期疗效。因此，未来的研究应关注tDCS的持续效果。

### 未来研究方向

尽管本研究提供了tDCS在改善脑卒中后失语症患者命名能力方面的积极证据，但未来的研究仍需进一步探讨其机制和优化治疗参数。目前，关于tDCS的作用机制研究仍不完善，因此需要更多实验研究来揭示其对语言网络的影响。此外，现有的研究大多集中在单一靶点的tDCS，而针对多靶点或高精度tDCS的研究较少，未来可以探索这些方向以提高治疗效果。

为了更好地指导临床实践，还需要更多的高质量RCTs来确定最佳的治疗参数，如刺激位置、电流强度、治疗频率和持续时间等。同时，应关注tDCS对失语症其他语言领域的影响，如听觉理解、重复能力、自发性言语等，以全面评估其疗效。此外，考虑到不同阶段的脑卒中可能对tDCS的效果产生不同影响，未来的研究应探索最佳的治疗时机。

### 结论

综上所述，阳极tDCS可能对慢性脑卒中后失语症患者的命名能力改善具有积极作用。然而，由于现有研究存在一定的局限性，其在临床中的应用仍需进一步验证。未来的研究应更加关注tDCS的机制和治疗参数的优化，同时探索其在其他语言领域的潜在作用。此外，还需要更多高质量的随机对照试验来确认tDCS的疗效，并指导其在临床中的合理应用。