优化二尖瓣修复手术效果：在微创手术中引入人工腱索技术

《Asian Journal of Surgery》：Optimizing mitral valve repair outcomes: Embracing artificial chordae in minimally invasive procedures

微创人工 chordae 二尖瓣修复术中期疗效显示，106例严重原发性二尖瓣反流患者术后88.7%达到正常或轻度反流，1年无严重复发率达97%，4年分别为91%。手术采用右侧胸腔切口结合人工 chordae 等技术，平均植入2.7对人工 chordae，30.7mm环状瓣修复。并发症少，1例需二次手术。研究强调术中精准调整 chordae 长度和位置的重要性，术后需密切随访以预防晚期并发症。

　　近年来，随着微创外科技术的发展，心脏瓣膜手术领域经历了显著的变革。其中，微创二尖瓣修复（MIMVR）作为一种替代传统开胸手术的新兴方法，逐渐受到关注。特别是在治疗原发性二尖瓣反流（MR）方面，MIMVR结合人工腱索技术展现出了良好的临床前景。这项研究聚焦于通过人工腱索进行的MIMVR手术，旨在评估其在治疗严重原发性二尖瓣反流中的有效性，并进一步探讨其在手术操作中的优化路径。

在手术方法上，研究团队采用了一种微创右胸切口的方式进行二尖瓣修复。这种方法相比传统开胸手术具有创伤小、恢复快等优势。同时，人工腱索的使用为修复过程中提供了更高的灵活性，使得即使在手术中遇到一些复杂情况，也能保持良好的修复效果。通过详细的术前、术中和术后超声心动图评估，研究者能够全面了解患者的病情，并对修复效果进行动态监测。这种多阶段的评估体系不仅有助于手术决策，还能为术后康复提供重要依据。

在研究过程中，共纳入了106例患者，其中大多数为男性，平均年龄为50.7岁。这些患者主要患有由于退行性瓣膜疾病引起的严重MR。研究发现，纤维弹性缺乏是MR的主要病因，占所有病例的83%。这表明，对于退行性瓣膜疾病引起的MR，人工腱索修复可能具有更广泛的适用性。在手术中，平均每个患者使用了2.7对人工腱索，并且所有患者均接受了环形成形术。值得注意的是，研究中没有出现住院期间死亡或与二尖瓣相关的再手术情况，这反映了该手术在安全性和长期效果方面的良好表现。

术后随访数据显示，出院时88.7%的患者二尖瓣反流程度为正常或轻度，而术后28.2个月的平均随访时间中，仅1.9%的患者出现死亡，1%的患者因二尖瓣问题需要再次手术。这些数据进一步验证了MIMVR在长期疗效上的可靠性。通过Kaplan-Meier分析，术后1、2、4年的严重复发MR发生率分别为100%、94%和91%。这一趋势表明，尽管部分患者可能在术后出现一定程度的反流，但总体而言，MIMVR能够有效维持二尖瓣功能，降低术后并发症的发生率。

在手术技术方面，研究团队采用了多种方法来调整人工腱索的长度。例如，在自由手技术中，若二尖瓣叶高度不足，可以通过放松并调整腱索的位置，使其向胸腔方向拉伸，从而达到合适的叶高度。而在环形技术中，通过在二尖瓣叶的较高位置调整两个针头，实现更精确的延长效果。这两种方法各有优劣，自由手技术适用于较小范围的叶高度调整，而环形技术则能够实现更稳定的修复效果。此外，研究还强调了在选择腱索锚定点时的重要性，确保其不跨越中线，以避免改变瓣膜形态或引发异常叶运动。

为了确保手术效果，研究团队在所有病例中均使用了环形成形术，且平均环形大小为31.4 mm。较大的环形有助于维持瓣膜面积，减少进一步退化和SAM（室间隔运动）的风险。研究指出，环形尺寸过小（如低于30 mm）可能导致术后压力梯度升高，进而增加心房颤动等并发症的发生率。因此，在选择环形尺寸时，需结合患者的实际情况，确保其既能提供足够的支撑，又不会对瓣膜功能造成不利影响。

此外，研究团队还关注了其他辅助修复技术的应用，如瓣叶缝合、瓣膜边缘闭合等。这些技术在特定情况下可以提高修复的稳定性，但在本研究中，仅有极少数患者需要使用这些方法。这说明，在大多数情况下，人工腱索修复已经能够满足修复需求，无需额外干预。然而，对于某些复杂病例，如Barlow综合征，仍需采用更精细的修复策略，例如结合Alfieri技术或更大的环形，以降低术后复发的风险。

术后并发症的处理也是研究的重要组成部分。在术后初期，部分患者出现了短暂性的SAM，但通过调整手术策略，如增加后叶腱索的数量，这些症状在出院时已显著减少。此外，研究中还记录了一例因术后急性心力衰竭而需要再次插管和主动脉内球囊反搏（IABP）支持的病例，但患者最终康复并顺利出院。这一案例表明，虽然MIMVR具有较高的安全性，但在某些特殊情况下仍需密切监测和及时干预。

从研究结果来看，MIMVR在治疗原发性二尖瓣反流方面展现出了良好的中期效果。术后患者的生活质量明显提高，且术后并发症的发生率较低。然而，研究也指出了其局限性，例如样本量较小、仅限于单一中心的观察性研究，缺乏对照组和长期随访数据。因此，未来需要更大规模、多中心的前瞻性研究，以进一步验证MIMVR的长期效果，并探索如何优化手术技术和减少并发症的发生。

综上所述，MIMVR结合人工腱索技术在治疗严重原发性二尖瓣反流方面具有显著优势。通过精准的手术操作和合理的术后管理，该技术能够有效改善患者的预后，并减少术后并发症的发生。尽管当前研究仍存在一定的局限性，但其提供的中期数据为临床实践提供了重要的参考价值。未来的研究应进一步聚焦于手术技术的优化，以及如何通过多学科协作和个体化治疗策略，提高MIMVR的长期效果和患者满意度。