A型主动脉夹层患者抢救手术中股动脉插管的应用：一项回顾性研究

《Asian Journal of Surgery》：Femoral artery cannulation during salvage surgery in patients with type A aortic dissection: A retrospective study

主动脉夹层合并下肢缺血患者股动脉穿刺的预后评估与风险因素分析。本研究通过回顾性队列和倾向得分匹配，发现穿刺组与对照组在总体死亡率（10.8% vs 25.5%，P=0.083）及其他次要终点（如永久肢体功能障碍、ICU滞留）无显著差异。多因素分析显示年龄增长（HR=1.07）和永久透析需求（HR=4.10）是主要死亡风险因素，而双侧缺血、男性及高血压患者可能从避免穿刺中获益。结论强调C-IFA的选择需结合患者具体解剖和临床特征。

　　在急诊手术治疗Stanford型A主动脉夹层（TAAD）的临床实践中，股动脉穿刺是一种广泛应用的手段，因其操作简便且能迅速建立心肺转流（CPB）。然而，对于已有下肢缺血的患者，股动脉穿刺可能带来额外的风险。因此，本研究旨在全面评估在缺血性股动脉穿刺（C-IFA）情况下，患者短期和长期的临床结局，以期为临床决策提供科学依据。

### 研究背景与意义

下肢缺血是TAAD患者中较为常见的并发症，约占15%至40%。在急诊手术中，动脉穿刺是建立CPB的关键步骤，为患者提供生命支持并实施手术治疗。传统上，股动脉、右腋动脉或两者联合使用是最常用的穿刺策略。虽然一些研究认为直接中央穿刺是安全且有效的，但在实际操作中，这种策略通常是在胸骨切开术后进行，因此在挽救性手术中被视为次选方案。2014年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐右腋动脉作为首选穿刺部位，但由于股动脉穿刺能够快速建立循环，特别是在需要紧急处理或下肢缺血严重的情况下，其使用频率依然较高。

在这一背景下，研究者们对股动脉穿刺在下肢缺血患者中的安全性与有效性提出了质疑。特别是当患者本身存在下肢缺血时，股动脉穿刺可能加重局部缺血，导致永久性肢体功能障碍或需要长期透析等不良后果。因此，如何在确保手术顺利进行的同时，尽量减少对患者下肢血供的影响，成为临床关注的重点。

### 研究方法与设计

本研究采用回顾性分析的方法，收集了2013年1月至2020年2月期间，在南京鼓楼医院心血管外科接受急诊手术的1191例TAAD患者的临床资料。通过电子病历系统提取相关信息，并对患者进行术后随访，包括出院后3个月、6个月、1年以及之后每年一次的门诊或电话随访。最终，纳入研究的患者为92例，均伴有下肢缺血，其中一部分接受了缺血性股动脉穿刺（C-IFA），另一部分则采用了其他穿刺策略（如右腋动脉或非缺血性股动脉穿刺）。

为了更准确地评估C-IFA对患者结局的影响，研究者采用了倾向评分匹配（PS-matching）的方法，以减少因患者基础特征差异带来的偏倚。此外，研究还对患者进行分组，C-IFA组和对照组，分别评估两组在术后短期和长期的生存率、永久性肢体功能障碍、需要长期透析的情况、ICU住院时间超过10天以及机械通气时间超过96小时等指标。

### 研究结果与分析

研究结果显示，在原始队列和倾向评分匹配后的队列中，C-IFA组与对照组在主要结局指标（总体死亡率）和次要结局指标（如永久性肢体功能障碍、长期透析需求、ICU住院时间超过10天、机械通气时间超过96小时）之间均未发现显著差异。在原始队列中，C-IFA组的总体死亡率为25.5%，而对照组为10.8%（P = 0.083），在匹配队列中，C-IFA组的总体死亡率为23.5%，对照组为8.8%（P = 0.100）。尽管C-IFA组的死亡率略高，但这一差异在统计学上并不显著。

进一步的亚组分析表明，男性、高血压患者以及双侧下肢缺血的患者在接受C-IFA时可能面临更高的死亡风险。这提示在这些特定人群中，应更加谨慎地评估是否采用C-IFA策略。然而，对于双侧下肢缺血的患者，若其他穿刺方式不可行或存在风险，C-IFA仍可能是必要的选择，以确保手术的及时进行。

此外，研究还发现，年龄和长期透析需求是影响患者总体死亡率的独立危险因素。在原始队列中，年龄每增加1岁，死亡风险增加约7%（HR = 1.07），而长期透析的需求则使死亡风险显著升高（HR = 5.04）。在倾向评分匹配后的队列中，年龄和长期透析同样被确认为独立的危险因素（HR = 1.07 和 HR = 4.10）。这说明，除了穿刺方式之外，患者的年龄和肾功能状态也是影响术后生存的重要因素。

### 讨论与临床意义

本研究的一个重要发现是，尽管C-IFA组的患者在术前往往病情更为严重，如双侧下肢缺血、心包积液和中重度主动脉瓣反流等，但其总体死亡率并未显著高于对照组。这一结果表明，C-IFA在某些情况下可能不会显著增加患者的死亡风险，尤其是在其他穿刺方式不可行或存在较大风险时。

在实际临床操作中，C-IFA常用于挽救性手术，尤其是在右腋动脉穿刺流量不足或存在其他并发症的情况下。这种策略虽然能够迅速建立CPB，但其潜在风险也不容忽视。因此，研究者建议在条件允许的情况下，应优先选择非缺血性股动脉穿刺，以避免对患者下肢血供的进一步损害。然而，对于双侧下肢缺血的患者，C-IFA可能成为唯一可行的选择，此时应权衡其利弊，尽量减少对患者长期生活质量的影响。

研究还指出，C-IFA并不应被完全排除，特别是在紧急情况下，当其他穿刺方式无法满足手术需求时。因此，临床医生在面对此类患者时，应根据具体情况灵活选择穿刺策略，同时密切关注患者的术后恢复情况，及时发现并处理可能出现的并发症。

### 研究局限性

尽管本研究为C-IFA在TAAD合并下肢缺血患者中的应用提供了重要的数据支持，但仍存在一定的局限性。首先，研究为回顾性设计，可能导致患者选择上的偏倚。其次，部分患者的随访数据缺失，可能影响对长期临床结局的评估。再次，由于研究排除了同时存在其他器官缺血的患者，因此其结论可能不适用于更为复杂的病例。此外，研究样本量相对较小，可能限制了研究结果的普遍适用性。最后，研究数据来自单一中心，可能存在中心特定的变量影响，因此需要更大规模的多中心研究来进一步验证研究结果。

### 结论与建议

综上所述，本研究认为，在条件允许的情况下，应尽量避免对缺血性股动脉进行穿刺。然而，对于双侧下肢缺血的患者，若其他穿刺方式不可行或存在较大风险，C-IFA仍可能是必要的选择。因此，临床医生在决定穿刺策略时，应结合患者的具体病情，综合评估其风险与获益，以期在保证手术成功的同时，最大限度地减少对患者下肢血供的损害。

此外，研究强调，对于特定亚组的患者，如男性、高血压患者和双侧下肢缺血患者，应更加谨慎地评估是否采用C-IFA策略。在这些患者中，C-IFA可能带来更高的死亡风险，因此需要更加细致的术前评估和术后监测。同时，研究也指出，年龄和长期透析需求是影响患者术后生存的独立危险因素，提示临床医生在术前应充分考虑患者的年龄和肾功能状态，以制定更加个体化的治疗方案。

本研究的结论对于临床实践具有重要的指导意义。在面对TAAD合并下肢缺血的患者时，医生应权衡不同穿刺策略的优劣，选择最适宜的方案。同时，对于某些特定患者群体，如双侧下肢缺血患者，C-IFA可能仍然是不可或缺的选择。因此，未来的研究应进一步探讨C-IFA在不同患者群体中的具体影响，以及如何优化穿刺策略以减少其潜在风险。此外，随着医学技术的不断发展，新的穿刺技术和手术方法可能会为这类患者提供更多的选择，值得进一步研究和探索。