体积替换（前肋间动脉穿支皮瓣）与体积移位作为肿瘤整形保乳手术中的重建方式：一项回顾性研究

《Asian Journal of Surgery》：Volume replacement (anterior intercostal artery perforator flap) versus volume displacement as a reconstructive mode in oncoplastic breast-conserving surgery: A retrospective study

乳腺癌保乳手术中前胸壁动脉穿支皮瓣（AICAP）与体积位移（VD）技术的对比研究。纳入95例患者（AICAP 27例，VD 68例），评估术后Breast-Q量表及美学评分。结果显示AICAP组纤维化（p<0.001）、血清肿（p=0.02）发生率更低，患者对乳房满意度（p=0.03）、身体感受（p=0.001）及美学评分均显著优于VD组（p<0.001）。经倾向得分匹配后，差异仍存在（乳房满意度p=0.01，性健康p=0.04）。尽管AICAP组手术时间（p=0.03）和出血量（p=0.02）更高，但长期随访显示其美学效果更优，且未增加并发症风险。

　　乳腺癌作为全球女性中发病率最高的恶性肿瘤之一，在中国同样具有较高的患病率。随着医学技术的发展，乳腺保留手术（Breast-Conserving Surgery, BCS）逐渐成为早期乳腺癌治疗的首选方式，其优势在于能够有效保留乳房外形，同时达到与乳腺切除手术相似的生存率。然而，BCS在实际操作中仍面临诸多挑战，尤其是在处理下象限（Lower Quadrant）肿瘤时，如何在切除肿瘤的同时恢复乳房的自然形态和功能成为临床关注的重点。为此，研究者们不断探索新的手术技术，以提高患者术后的生活质量和美学效果。本文旨在探讨前肋间动脉穿支皮瓣（Anterior Intercostal Artery Perforator, AICAP）与体积置换（Volume Displacement, VD）两种技术在乳腺保留手术中的应用效果，分析其在患者满意度、生活质量及美学评分方面的差异。

在乳腺保留手术中，传统的体积置换技术通过移除部分乳腺组织并将其填充到肿瘤切除后的空腔中，以达到形态恢复的目的。然而，这种技术对乳腺体积较大的患者更为适用，而对于体积较小的亚洲女性，尤其是中国女性，体积置换可能导致乳房体积进一步减少，影响整体外观。此外，体积置换过程中需要广泛分离乳腺组织，可能损伤正常组织和神经末梢，增加术后纤维化和积液的风险。相比之下，AICAP技术利用前肋间动脉穿支供血的皮瓣，能够在不减少乳房体积的前提下，恢复乳房的原有形状，同时避免对对侧乳房造成影响。这种技术特别适用于中等或小型乳房的下象限肿瘤患者，因其能够保持肌肉功能，不影响供区的正常生理状态，并且在术后美学效果方面表现更优。

研究采用了回顾性比较研究方法，收集了2022年至2024年间在西南医科大学附属医院接受乳腺保留手术的95名患者数据。其中，27名患者接受了AICAP皮瓣重建，68名患者则采用体积置换技术。研究通过统计分析，比较了两组患者在基线特征、Breast-Q评分和美学评分方面的差异。结果显示，体积置换组在术后纤维化（p < 0.001）和积液（p = 0.02）的发生率显著高于AICAP组。此外，在患者满意度方面，AICAP组在乳房满意度（p = 0.03）、身体健康（p = 0.001）和美学效果（p < 0.001）等方面均优于体积置换组。经过倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）调整后，AICAP组在乳房满意度（p = 0.01）、性健康（p = 0.04）和美学效果（p = 0.01）方面仍保持显著优势。尽管AICAP组的手术时间和术中失血量略高于体积置换组（p = 0.03, p = 0.02），但这些差异并未影响其整体疗效和患者满意度。

在美学评估方面，研究采用了标准化的乳房照片，并由两名外科医生和一名护士独立评分，最终取平均值作为评估结果。AICAP组在“优秀”和“良好”评分等级中的比例显著高于体积置换组（p < 0.001）。经过PSM调整后，AICAP组的美学评分进一步提高，其中“优秀”和“良好”比例达到86.7%，而体积置换组仅为13.3%。这一结果表明，AICAP技术在恢复乳房自然形态方面具有明显优势，能够提供更接近原生乳房的外观。

从手术技术的角度来看，AICAP皮瓣的准备过程涉及对前肋间动脉穿支的识别和利用。由于亚洲女性乳房体积较小，传统的体积置换技术可能无法满足其需求，而AICAP技术则通过保留乳房原有结构，实现更自然的形态恢复。此外，AICAP皮瓣的供血来源于前肋间动脉穿支，这一血管系统在解剖学上具有较高的可操作性，使得皮瓣能够灵活调整，适应不同的手术需求。研究中提到的多普勒超声技术在术前识别前肋间动脉穿支方面具有较高的敏感性和特异性，有助于提高手术的成功率和安全性。

在患者满意度方面，研究采用了Breast-Q量表进行评估，该量表涵盖了乳房满意度、心理社会健康、性健康、胸部身体健康以及放疗副作用等多个维度。结果显示，AICAP组在乳房满意度（p = 0.03）和胸部身体健康（p = 0.001）方面均优于体积置换组。经过PSM调整后，这一优势更加明显，特别是在性健康（p = 0.04）方面，AICAP组的评分显著提高。这表明，AICAP技术不仅能够改善乳房的外观，还能够提升患者在性健康方面的满意度，从而对整体生活质量产生积极影响。

值得注意的是，虽然AICAP组的手术时间和失血量较高，但这些差异并未影响其整体疗效和患者满意度。相反，AICAP组在术后并发症的发生率上明显低于体积置换组，尤其是在纤维化和积液方面。这可能与AICAP技术在手术过程中对正常组织的损伤较少有关。此外，研究还发现，术后纤维化和积液的发生率与肿瘤切除比例密切相关，而AICAP技术能够有效减少对周围组织的广泛分离，从而降低这些并发症的风险。

从临床实践的角度来看，AICAP技术在处理下象限肿瘤时具有独特的适应性。由于亚洲女性乳房体积较小，体积置换技术可能导致乳房形态进一步改变，影响美观。而AICAP技术通过保留乳房原有结构，能够更好地恢复乳房的自然轮廓，减少对乳房外形的破坏。同时，该技术对供区的影响较小，能够保持供区肌肉功能，避免术后供区功能障碍。此外，AICAP技术的血管供应系统较为稳定，能够确保皮瓣的存活率，提高手术的安全性。

在研究的局限性方面，样本量较小可能影响结果的代表性，尤其是在比较心理社会健康和放疗副作用等方面。此外，由于研究为回顾性设计，可能存在患者回忆偏差、研究者信息偏差以及无法进行干预等问题，从而影响结果的可靠性和有效性。为了减少这些偏差，研究采用了倾向评分匹配方法，以尽量平衡两组之间的基线差异。然而，PSM无法完全控制未测量的混杂因素，因此未来的研究需要进一步扩大样本量，并采用前瞻性队列研究设计，以提高结果的科学性和临床适用性。

总体而言，本研究提供了重要的临床证据，表明在处理中等或小型乳房的下象限肿瘤时，AICAP皮瓣重建技术相较于体积置换技术，在患者报告结果（Patient-Reported Outcomes, PROs）和美学效果方面具有显著优势。这一结论对于乳腺外科医生在选择适合患者的手术方案时具有重要的指导意义。未来的研究可以进一步探讨AICAP技术在不同乳房体积和肿瘤位置中的应用效果，以及如何优化手术操作以减少手术时间和失血量。此外，结合先进的缝合技术和术后护理措施，如心形缝合技术，可以进一步改善术后疤痕问题，提高患者的整体满意度。

综上所述，AICAP皮瓣技术在乳腺保留手术中展现出良好的应用前景，特别是在处理下象限肿瘤时。通过减少对周围组织的广泛分离，保持供区功能，以及提供更自然的乳房形态，AICAP技术能够有效提升患者的生活质量和美学满意度。尽管存在一些局限性，但该研究为临床实践提供了有价值的参考，有助于推动乳腺外科手术技术的进一步发展和优化。