连续葡萄糖监测（CGM）系统性能的临床评估和验收标准：国际临床化学联合会（IFCC）CGM工作组提出的指南

《Clinica Chimica Acta》：Clinical assessment and acceptance criteria for continuous glucose monitoring (CGM) system performance: A proposed guideline by the IFCC Working Group on CGM

连续葡萄糖监测（CGM）系统因缺乏标准化评估导致研究结果差异大，影响临床应用。本文提出由IFCC工作组制定的综合指南，涵盖研究设计、 comparator测量、准确性要求（如MARD≤10%）及性能特征（稳定性、警报可靠性、技术可靠性等），旨在建立ISO标准以统一评估流程，并解决现有标准（POCT05、IEC 60747-14-10）在临床研究设计、 comparator可追溯性及性能指标上的不足。指南特别强调多中心临床研究、动态血糖曲线分析及长期传感器稳定性，同时指出不同地区监管差异（如美国iCGM认证、欧洲MDR CE标记）对市场准入的影响。

　　连续血糖监测（CGM）系统已成为现代糖尿病管理的重要工具，尤其在需要胰岛素治疗的患者中，CGM被推荐为标准护理方式。这些系统通过测量皮下间质液（ISF）中的葡萄糖浓度，并利用复杂的专有算法将其转换为代表血浆葡萄糖浓度的读数，从而提供连续的血糖数据。CGM的优势在于能够实时显示血糖水平，并通过趋势箭头提示血糖变化的方向和幅度，帮助用户及时识别低血糖或高血糖等潜在危险情况。此外，CGM还可以与智能胰岛素笔系统和自动化胰岛素输送（AID）系统集成，进一步提升糖尿病管理的智能化水平。

然而，CGM系统的性能评估一直面临标准化不足的问题。由于缺乏统一的评估标准，不同研究中对同一CGM系统的评估结果可能存在显著差异，例如，平均绝对相对差异（MARD）这一常用指标在不同研究中可相差多达10个百分点。这种不一致性不仅影响了CGM系统之间的比较，也对研究结果的可靠性、可比性和推广性构成了挑战。此外，即使在相同个体身上佩戴相同的CGM系统，也可能出现不一致的读数，这种差异可能会影响治疗决策，降低AID系统的有效性，并影响对血糖控制和安全性的评估。

为了应对这一问题，国际临床化学与实验室医学联合会（IFCC）成立了CGM工作组（IFCC WG-CGM），旨在制定一份全面的指南，为CGM系统的评估和批准提供依据，并最终推动其成为国际认可的标准。这份指南将涵盖研究设计、操作流程、比较测量方法的可追溯性以及最低性能要求等方面，为CGM系统的临床评估提供更系统、更规范的框架。此外，指南还将提出适用于当前成熟CGM系统的最低准确性标准，以确保其在实际应用中的可靠性和有效性。

在临床研究中，CGM系统的性能评估通常涉及对传感器佩戴期间的葡萄糖数据进行分析。研究参与者会佩戴待评估的CGM传感器，并在专门的临床会话中定期采集血浆葡萄糖浓度数据，用于与CGM读数进行对比。在某些情况下，研究也会在真实生活条件下进行，以评估CGM系统在日常使用中的表现。这些数据将用于评估CGM系统的多个方面，包括准确性、稳定性、警报的可靠性、技术可靠性、不良反应的发生率以及对某些物质的干扰情况。

CGM系统的准确性是其性能评估的核心，主要通过将其读数与同时进行的血浆葡萄糖浓度测量进行比较来确定。由于CGM测量的是ISF中的葡萄糖浓度，而不是直接测量血浆中的葡萄糖，因此这种评估方法与传统的体外测量设备（如SMBG设备）的可追溯性方法有所不同。尽管如此，CGM系统的校准算法被设计成能够估计类似于血浆葡萄糖浓度的数值，这使得CGM数据在临床决策中具有重要的参考价值。然而，这种间接测量方式也带来了评估上的挑战，尤其是在缺乏直接测量ISF葡萄糖浓度的可行方法的情况下。

除了准确性，CGM系统的稳定性、警报的可靠性、技术可靠性以及不良反应的发生率同样是评估的重要指标。例如，CGM系统在传感器佩戴期间是否能够保持一致的准确性，其警报是否能够准确识别潜在的危险情况，以及在实际使用中是否会出现传感器故障或数据中断等问题，都需要在研究中得到充分验证。此外，不良反应如皮肤刺激、感染或皮疹等也是评估CGM系统安全性的重要方面，特别是在长期佩戴的情况下。

目前，CGM系统的监管审批流程在不同地区存在显著差异。在美国，CGM系统通常需要通过510(k)审批程序，以证明其与已上市设备的实质性等同性。然而，对于某些CGM系统，FDA也可能基于安全性和有效性数据进行预先审批。而在欧洲，CGM系统被视为医疗设备，必须获得CE标志，这一过程通常由认可机构进行评估。欧洲的监管框架尚未包含针对CGM系统的特定要求，因此审批文件并不对公众开放。为应对这一问题，有建议将iCGM的要求引入欧洲，以确保更高的透明度和监管标准。然而，iCGM特殊控制本身也缺乏详细的研究设计和操作流程要求，因此需要进一步完善。

在澳大利亚，医疗产品管理局（TGA）要求CGM系统提供特定的临床数据以支持其审批，而不是仅仅依赖于设备等同性。尽管如此，许多CGM系统在获得CE标志后才进入澳大利亚市场，这表明CE标志在某些情况下可能对早期监管审批具有影响。

为了确保CGM系统的持续安全性和临床有效性，IFCC WG-CGM正在推动建立一个全面的指南，该指南将作为ISO标准的基础，类似于ISO 15197:2013，后者规定了体外SMBG设备的评估和接受标准。这份指南的目标是为CGM系统的临床研究和监管审批提供更统一、更科学的框架，以确保不同地区和不同制造商的CGM系统都能在相同的评估标准下进行比较。

当前，市场上已有少数制造商提供大部分CGM系统，这些系统已积累了大量支持其安全和有效性的临床证据。然而，许多新的CGM系统仍在研发或审批过程中，因此需要一份全面且具有广泛适用性的标准，以确保现有制造商的下一代CGM系统能够维持足够的性能，同时为新进入市场的企业提供明确的评估要求。此外，指南还将关注CGM系统在不同类型糖尿病患者中的应用，包括1型糖尿病早期阶段的患者、2型糖尿病非胰岛素治疗的患者以及妊娠期糖尿病患者的管理。

除了用于糖尿病管理，CGM技术在其他非糖尿病人群中的应用也引起了越来越多的关注。例如，CGM可能在运动医学、营养学、代谢疾病研究等领域发挥重要作用。然而，这些新兴应用也对CGM系统的性能提出了新的要求，例如在不同生理状态下保持高准确性、减少测量延迟以及避免对非糖尿病人群造成不必要的干扰。

总之，CGM系统的性能评估需要一个更加标准化和规范化的框架，以确保其在不同应用场景下的可靠性。IFCC WG-CGM制定的指南不仅将为监管审批提供依据，还将促进CGM技术的进一步发展和应用。未来，随着CGM技术的不断进步和临床需求的增加，建立一个国际认可的标准将是确保其安全性和有效性的关键。同时，指南还将为研究人员和临床医生提供更清晰的指导，帮助他们更好地理解和应用CGM数据，从而提升糖尿病管理的整体水平。