通过早期诊断中心评估肝细胞癌（HCC）的监测：在英格兰一家三级肝病中心实施的科学方法

《Clinical Medicine》：Evaluating Hepatocellular carcinoma (HCC) Surveillance through an Early Diagnostic Centre: An Implementation Science Approach at a Tertiary Hepatology Centre in England.

肝细胞癌早期诊断中心（EDC）通过整合服务显著提升诊疗效率，降低患者成本和时间负担。回顾性分析315例EDC患者及前期传统诊所数据，发现EDC未出席率（15.7%）显著低于传统诊所（23.97%），理想评估率达99.7%对51.1%，总DNA成本减少6.5万英镑。患者以男性、黑人及低收入群体为主，乙肝和丙肝病毒感染占主导。研究证实EDC模型符合NICE指南推荐的6个月定期筛查，并通过虚拟护理、集中设备等优化资源分配，为基层医疗提供可复制方案。

　　肝细胞癌（HCC）是全球范围内导致严重疾病负担和死亡率的主要原因之一。随着全球肥胖率的上升，代谢相关脂肪肝疾病（MASLD）的患病率也在增加，同时乙型肝炎病毒（HBV）在边缘化群体中的传播仍未得到控制。这些因素共同推动了HCC发病率的上升，预计到2040年将增长55%，届时病例数将达到140万，死亡人数将达到130万。因此，HCC的早期诊断对于提高患者生存率至关重要。早期阶段HCC的五年生存率可达75%，而晚期患者的生存率则骤降至5%。这表明，及时发现HCC病变对于治疗和改善预后具有重要意义。英国国家卫生服务体系（NHS）和英国国家健康与护理卓越研究院（NICE）等机构也推荐通过定期的医疗专业人员评估、影像学检查（如超声检查）以及血液检测（如甲胎蛋白AFP）来实现HCC的早期筛查。

在HCC筛查中，患者、医疗工作者以及医疗体系中的各种因素可能会影响筛查的参与度。特别是对于来自低社会经济背景的患者，由于健康素养较低，他们往往更难获得和坚持定期筛查。因此，建立一种更高效、更便捷的筛查模式，对于提高筛查率、降低患者负担以及优化医疗资源配置具有重要意义。为此，英国伦敦皇家医院（RLH）所在的巴特健康NHS信托组织，在其邻近的米德尔医院（MEH）设立了早期诊断中心（EDC），旨在通过整合多种医疗服务，提高HCC筛查的效率和患者依从性。

EDC的主要特点是将多项检查和评估集中在一个地点完成。患者在首次就诊时会接受血液检测和肝脏超声检查（USS），之后由医疗专业人员（如专科肝病护士）进行评估，并在两周后安排面对面或远程的医疗咨询。对于检查中发现异常结果的患者，医疗专业人员会及时联系其进行进一步处理。若检查结果未发现明显异常，则患者将继续在EDC接受定期筛查。对于筛查中发现严重问题的患者，则会被转诊至两周的癌症诊疗路径。这种模式不仅简化了患者就诊流程，还提高了医疗资源的利用效率，减少了患者在不同地点之间往返的负担。

在本研究中，研究人员回顾性分析了从2022年11月1日到2024年3月15日期间被转诊至EDC的328名患者数据，其中12名患者因不符合EDC的筛查标准被排除，最终纳入分析的患者为315人。所有患者都选择了远程医疗咨询，而未安排面对面的咨询。研究还对比了这些患者在EDC就诊前在一般肝病门诊（GH）的就诊情况，时间跨度为2019年1月1日至2024年3月15日。通过分析这些数据，研究人员评估了EDC在提高HCC筛查效率、降低患者和医疗系统的成本以及改善患者依从性方面的效果。

在患者的基本情况方面，315名EDC患者中，大多数为男性（58.1%），平均年龄为53.93岁，且大多数来自低社会经济背景（68.8%）。此外，68.8%的患者具有英国非洲裔血统，而54.3%的患者患有HBV感染，20.6%患有丙型肝炎病毒（HCV）感染，11.4%有酒精相关肝病（ALD）。这些数据表明，HCC的高发人群与特定的肝病类型和社会经济状况密切相关。值得注意的是，EDC患者中大多数未患肝硬化（53.3%），这可能与筛查的重点人群选择有关。

EDC的实施显著提高了患者对HCC筛查的参与度，与一般肝病门诊相比，EDC的失访率（DNAs）明显降低。在一般肝病门诊中，失访率高达23.97%，而在EDC中仅为15.70%。这一差异表明，EDC在提高患者依从性方面具有明显优势。此外，EDC的总成本和患者就诊时间也显著低于一般肝病门诊。在EDC中，患者平均就诊成本为￡3249，而一般肝病门诊的就诊成本则高达￡9765。EDC的总就诊时间仅为461小时，而一般肝病门诊的就诊时间则在655小时左右。这种显著的成本和时间节省，不仅对患者有益，也对医疗系统资源的优化配置具有重要意义。

在新冠疫情期间，患者的失访情况发生了显著变化。新冠前，一般肝病门诊的失访人数为55人；新冠期间，失访人数增加至146人；而新冠后，失访人数更是激增至401人。相比之下，EDC的失访人数仅为73人。这表明，新冠疫情期间，远程医疗的普及可能对HCC筛查的参与度产生了一定影响，而EDC的模式在一定程度上缓解了这一问题，使其失访率下降至接近新冠前的水平。此外，研究还发现，新冠后失访率的上升可能与患者对医院环境的担忧以及免疫抑制有关，这种现象在其他癌症筛查研究中也有所体现。

研究还探讨了影响HCC筛查参与度的潜在因素。通过二元逻辑回归模型，研究人员发现女性性别、当前吸烟状态、酒精摄入以及Child-Pugh B级评分等因素可能与HCC筛查的不完整相关，但这些因素在统计学上并不显著。这表明，尽管某些因素可能影响筛查参与度，但它们对整体筛查结果的影响较小。此外，研究还发现，社会经济状况较差的患者失访率较高，而来自不同族群的患者在理想筛查评估中的比例存在差异。例如，英国巴基斯坦裔患者的理想筛查评估比例最低（47.06%），而英国巴基斯坦裔和非洲裔患者则表现出较高的失访率，这可能与文化、语言障碍以及对医疗系统的信任度有关。

从患者旅程的角度来看，EDC的就诊成本和时间明显低于一般肝病门诊。在EDC中，平均每次就诊的交通成本为￡1625，而一般肝病门诊的交通成本则在￡6510至￡9765之间。这表明，EDC的集中化模式有效降低了患者的交通负担，提高了他们的就诊意愿。此外，EDC的总就诊时间仅为28,082分钟，而一般肝病门诊的总就诊时间则在26,194至39,291分钟之间。这种差异可能与EDC的高效流程设计有关，例如将多项检查集中进行，减少了患者在不同地点之间往返的时间。

在患者结果方面，研究发现315名患者中有1名（0.3%）在筛查期间被确诊为HCC，其余314名患者继续接受HCC筛查，且在随访期间无人死亡。这一结果表明，EDC在早期发现HCC方面具有较高的敏感性。该患者具有较高的aMAP评分（60.12），属于早期阶段（BCLC分期A），从HCC出现到接受治疗的时间仅为10天，显示了EDC在及时干预方面的优势。

从社会经济背景来看，EDC的失访情况与社会经济状况密切相关。失访人数最多的患者来自社会经济状况较差的地区（IMD排名2-3，共214人），而这些患者虽然就诊时间较短，但失访率仍然较高。这表明，尽管EDC的便捷性可能有助于降低就诊时间，但社会经济因素仍然是影响筛查参与度的重要障碍。因此，未来的研究需要进一步探讨如何通过改善医疗资源分配、提高患者教育以及加强社区参与来进一步提高HCC筛查的覆盖率。

此外，研究还发现，不同族群的患者在HCC筛查中的表现存在差异。虽然族群并未显著影响失访率，但某些族群（如英国巴基斯坦裔和非洲裔）的理想筛查评估比例较低。这可能与文化差异、语言障碍以及对医疗系统的信任度有关。因此，针对不同族群的患者，可能需要采取更具针对性的干预措施，以提高他们的筛查参与度。

总体而言，EDC的实施显著提高了HCC筛查的效率和患者依从性，同时降低了医疗成本和患者负担。这种集中化、多学科整合的筛查模式，不仅有助于提高早期诊断率，还能优化医疗资源配置，提高整体医疗服务质量。然而，研究也指出了一些局限性，包括观察性研究的局限性、可能存在的选择偏差以及对患者行为和成本的假设性分析。因此，未来的研究需要进一步验证EDC模式的长期效果，并探索其在不同地区和医疗体系中的适用性。

此外，EDC的模式在应对新冠疫情期间的挑战方面表现出了显著的优势。通过远程医疗咨询和集中化检查，EDC有效减少了因疫情导致的失访率，提高了患者的就诊体验。这种模式不仅适用于HCC筛查，也可能为其他疾病的筛查和诊疗提供借鉴。例如，在乳腺癌、宫颈癌以及癌症病因不明的筛查中，类似的集中化模式已经被证明可以提高筛查效率和患者依从性。

在实际应用中，EDC的模式需要考虑到不同地区的医疗资源分布和患者需求。例如，在资源较为匮乏的地区，可能需要更多的投入来建立类似的集中化医疗中心。同时，EDC的成功也依赖于患者对远程医疗的接受度和使用习惯。因此，未来的推广需要结合患者教育、技术培训以及政策支持，以确保该模式能够有效实施并持续发挥其优势。

综上所述，EDC作为一种集成化、多学科协作的医疗模式，在提高HCC筛查效率、降低患者负担和改善医疗资源利用方面展现出巨大的潜力。其成功经验不仅为肝病管理提供了新的思路，也为其他慢性病和癌症的早期筛查提供了有益的参考。然而，要实现这一模式的广泛推广，还需要进一步的研究和实践探索，以克服可能存在的挑战并优化其应用效果。