排除内部乳腺淋巴结覆盖对乳腺癌放疗中肌肉骨骼剂量学的影响

《Clinical and Translational Radiation Oncology》：Impact of excluding internal mammary node coverage on musculoskeletal dosimetry in breast radiotherapy

本研究评估了排除内乳淋巴结（IMN）覆盖对乳腺癌放疗后肌肉骨骼结构剂量分布的影响。结果显示，不含IMN的放疗计划显著降低后部肌肉（如teres major、subscapularis）的剂量参数（Dmean 340-320 cGy，V15/V40 8-12%），提示可减少肩部并发症风险。未来需大样本前瞻性研究验证。

　　本研究探讨了在乳腺放射治疗中排除内部乳腺淋巴结（IMN）照射对邻近肌肉骨骼（MSK）结构的剂量影响。乳腺癌放射治疗可能会导致肩部并发症，如无力、活动受限和不适，影响高达40%的患者。尽管IMN照射在改善生存率和减少复发方面被认为具有潜在价值，但其对正常组织的毒性作用也引发了广泛讨论。因此，本研究旨在评估是否可以通过排除IMN照射来降低对颈部、胸壁和肩部MSK结构的辐射剂量，从而改善患者的长期生活质量。

研究对象为30名接受乳腺癌手术切除和淋巴结活检后进行辅助放疗的患者，放疗方案为超分割全乳腺和区域淋巴结照射（4005 cGy，共15次分割）。研究通过回顾性分析患者的CT模拟图像，对胸壁、肩胛骨、肌肉（如胸大肌、胸小肌、斜方肌、肩胛下肌、背阔肌、三角肌、大圆肌等）和关节（如肩锁关节、肩关节）进行了轮廓勾画。随后，为每位患者创建了两种放疗计划：一种包含IMN照射，另一种则不包含。研究比较了两种计划在多个剂量参数上的差异，包括平均剂量（Dmean）、近最大剂量（D2%）、近最小剂量（D98%）以及接受15 Gy、20 Gy和40 Gy辐射的体积百分比（V15、V20、V40）。此外，通过统计学方法评估了患者年龄、乳腺大小、肿瘤腔体积、肿瘤位置等因素对剂量差异的影响。

研究结果表明，排除IMN照射后，多个肌肉群的平均剂量显著降低。其中，大圆肌（Dmean 340 cGy）、肩胛下肌（Dmean 320 cGy）、斜方肌（Dmean 241 cGy）、背阔肌（Dmean 232 cGy）、胸壁（Dmean 209 cGy）和胸小肌（Dmean 37 cGy）的剂量下降幅度最为显著。同时，胸小肌、胸大肌以及肩胛下肌和大圆肌的V40和V15参数也出现了明显差异。值得注意的是，年轻患者、较大乳腺体积、较大肿瘤腔体积以及非中心性肿瘤位置的患者，其MSK结构的剂量差异更为显著。这些结果表明，排除IMN照射可能在某些患者群体中有效降低对周围正常组织的辐射暴露，从而减少MSK相关并发症的风险。

本研究的结论强调，虽然IMN照射在乳腺癌治疗中具有一定的临床价值，但其对周围MSK结构的剂量影响不容忽视。在某些情况下，排除IMN照射可以显著减少对颈部、胸壁和肩部肌肉的辐射剂量，尤其是后部肌肉群。然而，研究也指出，这一发现需要在更大规模和前瞻性研究中进一步验证，以确定其对临床结果的实际影响。此外，研究团队建议未来应结合更全面的临床随访数据，评估这些剂量差异是否能够转化为对患者生活质量的实质性改善。

从研究背景来看，乳腺癌仍然是全球女性中最常见的癌症诊断之一。2020年全球约有230万例新的乳腺癌病例被确诊，占所有新诊断癌症的四分之一。尽管乳腺癌的治疗手段不断进步，使得超过90%的患者能够存活超过五年，但治疗相关的毒性反应仍然是一个重要的临床问题。在放射治疗方面，IMN的覆盖范围一直是争议的焦点。一些研究表明，IMN照射可以提高无病生存率和远处转移生存率，但同时也可能增加正常组织的毒性反应，如肺纤维化、皮肤炎症、淋巴水肿等。此外，有研究指出，IMN照射与肩部功能障碍、肌肉僵硬和神经病变有关，这些副作用可能影响患者的日常活动和生活质量。

因此，研究者希望通过本研究探讨IMN照射在乳腺癌治疗中的实际价值，特别是在减少MSK结构损伤方面的效果。在研究方法上，团队采用回顾性分析，结合放射治疗计划和剂量体积直方图（DVH）数据，评估IMN照射对不同MSK结构的剂量影响。通过对30名患者的CT模拟图像进行轮廓勾画，团队能够精确地测量不同肌肉群和关节在两种放疗计划中的剂量分布情况。研究还使用了标准化均值差异（SMD）和Wilcoxon符号秩检验来评估剂量参数的差异，并通过单变量线性回归分析探讨了患者和肿瘤特征对剂量差异的影响。

研究发现，排除IMN照射可以显著降低多个MSK结构的平均剂量，尤其是在后部肌肉群中。这些结果表明，IMN的覆盖范围可能对周围正常组织产生较大的辐射暴露，而减少其照射范围可能有助于降低相关并发症的风险。然而，研究也指出，某些患者特征，如年轻、较大的乳腺体积和肿瘤腔体积，以及肿瘤位于非中心位置，可能使剂量差异更加显著。这表明，在制定放疗计划时，应考虑患者的个体差异，以优化治疗效果并减少副作用。

此外，研究还提到，尽管IMN照射在某些情况下可能带来生存益处，但其对正常组织的毒性作用仍然值得关注。一些临床试验的结果表明，IMN照射对生存率的影响并不一致，且可能带来额外的不良反应。因此，研究者认为，未来的研究需要进一步探讨IMN照射的适用范围，以及如何在不同患者群体中权衡其潜在益处与副作用。同时，研究也强调了在放疗技术上的改进，例如使用调强放射治疗（IMRT）或容积弧形调强（VMAT）等方法，以减少对周围正常组织的辐射暴露。然而，这些技术在乳腺癌治疗中的应用仍存在争议，特别是在对正常组织的低剂量暴露方面。

从临床意义来看，本研究的结果为乳腺癌放射治疗提供了新的视角。在乳腺癌治疗中，MSK结构的损伤不仅影响患者的生理功能，还可能对心理健康和生活质量产生深远影响。因此，减少这些结构的辐射剂量可能有助于改善患者的总体预后。然而，研究也指出，由于样本量较小，且仅在单一机构进行，这些发现的适用性可能受到一定限制。因此，未来的研究需要在更大规模的患者群体中进行，以验证这些结果的普遍性，并进一步探讨如何在临床实践中优化IMN照射的策略。

总的来说，本研究通过回顾性分析，揭示了IMN照射对乳腺癌患者MSK结构的剂量影响，并强调了在某些情况下排除IMN照射可能有助于降低相关并发症的风险。研究结果不仅为放射治疗计划的优化提供了依据，也为进一步探索乳腺癌治疗中IMN照射的必要性和适用性提供了参考。未来的研究应结合前瞻性设计和更全面的临床随访，以更准确地评估IMN照射的长期影响，并为临床决策提供更有力的支持。