新发低体积转移性前列腺癌的前列腺特异性及转移灶定向放疗

《Clinical and Translational Radiation Oncology》：Prostate- and metastases-directed radiotherapy in de novo low-volume metastatic prostate cancer

去新发低体积转移性前列腺癌患者接受联合前列腺直接放疗和转移灶定向放疗的可行性、耐受性及预后分析，结果显示67%患者PSA达到阴性，无严重胃肠道或泌尿生殖系统毒性，中位随访26个月。

　　在当前的医学研究中，针对新发低体积转移性前列腺癌（LVmPC）患者，放疗的应用正逐步扩大，并展现出一定的临床价值。LVmPC指的是在初次诊断时即存在转移病灶，但转移病灶数量较少且分布局限的一类前列腺癌。这类患者通常被归类为激素敏感性转移性前列腺癌（mHSPC）的一部分，其预后与局限性前列腺癌或异时性转移性前列腺癌相比仍较差。然而，随着医学技术的进步，尤其是PSMA-PET/CT成像的广泛应用，使得对LVmPC的诊断更加精确，也为探索更有效的治疗策略提供了可能。

本研究回顾性分析了21例接受新发LVmPC患者，他们接受了前列腺定向放疗（PDRT）与转移灶定向放疗（MDRT）相结合的治疗方案，并同时接受了系统性治疗。通过这种综合治疗模式，研究人员旨在评估放疗的可行性、耐受性以及对患者生活质量的影响。研究结果表明，所有患者在接受PDRT和MDRT后，其生活质量保持稳定或有所改善，尤其是在泌尿和肠道功能方面。此外，放疗并未导致严重的消化道或泌尿系统毒性，这一点在临床实践中具有重要意义。

在系统性治疗方面，患者接受的方案也存在较大差异。这反映了过去十年中治疗建议的不断变化，以及患者个体情况和医生决策的影响。尽管如此，大多数患者在放疗前已接受了系统性治疗，其中近90%的患者接受了抗雄激素治疗（ADT）或其与芳香化酶抑制剂（ARPI）的联合治疗。对于某些患者，如已接受去势手术或因个人意愿拒绝治疗的患者，系统性治疗并未在放疗前进行。然而，这些患者在接受放疗后仍表现出良好的治疗反应，这提示了即使在没有系统性治疗的情况下，放疗也可能带来一定的临床获益。

研究还强调了PSMA-PET/CT在LVmPC诊断和治疗规划中的重要性。该成像技术不仅提高了对转移灶的识别能力，还帮助医生更准确地评估患者的整体病情。在本研究中，有19名患者在放疗前接受了PSMA-PET/CT检查，而其余两名患者则使用了传统的骨扫描技术。这一发现表明，PSMA-PET/CT在识别转移灶方面具有更高的敏感性和特异性，能够更全面地描绘病灶的分布和代谢活性，从而为制定个体化的放疗计划提供依据。

从放疗的技术角度来看，PDRT和MDRT的实施方式多样，主要依据患者的具体病情和医生的判断。对于骨转移病灶，部分患者接受了常规分割的放疗，而另一部分患者则采用了立体定向放疗（SBRT）的方式。SBRT在治疗寡转移性病灶方面展现出良好的局部控制效果，其高剂量、少分次的特点有助于减少治疗时间和提高患者依从性。此外，对于淋巴结转移病灶，部分患者接受了联合放疗和内分泌治疗的策略，以提高治疗效果并减少副作用。

在治疗过程中，患者的整体耐受性良好，未出现3级或以上的消化道或泌尿系统毒性反应。然而，性功能的丧失和激素相关副作用较为常见，这与抗雄激素治疗的长期使用密切相关。尽管这些副作用可能对患者的生活质量产生一定影响，但研究显示，大多数患者对放疗的总体反应是积极的，尤其是在泌尿和肠道功能方面。这表明，在综合治疗中，放疗的副作用相对可控，且对患者生活质量的负面影响有限。

此外，研究还关注了PSA水平的变化。在放疗后，67%的患者达到了PSA不可检测的水平，这一结果在一定程度上反映了放疗对肿瘤控制的积极影响。然而，仍有14%的患者在放疗后40个月内出现了生化复发，这提示在某些情况下，放疗可能不足以完全消除肿瘤风险。值得注意的是，这些出现生化复发的患者往往在放疗前未达到PSA的最低水平，这可能意味着PSA的动态变化是评估治疗效果的重要指标之一。

研究还探讨了PSA最低值（PSA nadir）与疾病进展之间的关系。在放疗后12个月内，88%的患者达到了PSA最低值≤0.2 ng/ml，而这两名未达到该水平的患者在后续出现了广泛的疾病进展。这一现象表明，PSA最低值可能是一个重要的预后指标，能够帮助医生识别那些可能从综合治疗中获益更大的患者。因此，在未来的治疗策略中，应更加重视PSA最低值的监测和评估。

尽管本研究提供了有价值的临床数据，但其局限性也不容忽视。首先，研究采用的是回顾性分析，这意味着数据可能存在一定的偏差和不完整性。其次，患者群体的异质性较高，这使得在分析治疗效果和预后因素时面临挑战。最后，系统性治疗的多样性也限制了研究结果的普遍适用性。因此，未来的前瞻性研究需要纳入更多的患者，并采用统一的治疗方案和评估标准，以更准确地评估PDRT和MDRT在LVmPC中的实际疗效。

综上所述，本研究的结果表明，对于新发LVmPC患者，结合PDRT和MDRT的综合治疗方案是可行的，且具有良好的耐受性和对生活质量的积极影响。然而，为了进一步明确哪些患者群体能够从这种治疗策略中获益最大，仍需更多的临床研究。尤其是在PSMA-PET/CT成像广泛应用的背景下，未来的治疗方案应更加注重个体化和精准化，以实现最佳的治疗效果和最小的副作用。同时，研究也提醒我们，在制定治疗计划时，需要综合考虑患者的病情特点、治疗目标以及生活质量的影响，以确保治疗的全面性和有效性。