比较两种不同碳酸氢盐置换液在CVVH联合局部枸橼酸抗凝中对酸碱平衡的影响：一项前瞻性随机对照试验

《Intensive Care Medicine》：Comparison of two different bicarbonate replacement fluids during CVVH with RCA: a prospective, randomized, controlled trial

本研究针对危重症患者在接受连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）联合局部枸橼酸抗凝（RCA）治疗时易出现酸碱失衡的临床难题，前瞻性比较了高碳酸氢盐置换液（HBF，30 mmol/L HCO3-）与低碳酸氢盐置换液（LBF，22 mmol/L HCO3-）对酸碱平衡的调控效果。结果表明，LBF能显著降低pH和HCO3-超标（pH>7.45或HCO3->26 mmol/L）的发生率，且对酸中毒患者的pH纠正时间无显著差异。该研究为CVVH-RCA治疗中置换液的合理选择提供了高级别循证依据，对优化急性肾损伤（AKI）患者的临床管理具有重要意义。

　　

在重症监护病房（ICU）中，急性肾损伤（AKI）是危重症患者常见的严重并发症。国际性的AKI-EPI研究揭示，约有13.5%的成年危重症患者需要接受肾脏替代治疗（RRT），而这部分患者的死亡率高达近44%。面对这一严峻挑战，国际指南推荐对接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）的危重症患者使用局部枸橼酸抗凝（RCA）。然而，临床实践中存在一个棘手的问题：许多市售的置换液并非专为RCA设计，它们未能充分考虑枸橼酸在体内代谢会转化为碳酸氢盐（HCO₃^-）这一关键环节，导致置换液中的HCO₃^-浓度与生理需求不匹配。

特别是在连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）这种模式下，由于不使用透析液，置换液的HCO₃^-浓度就成为影响患者全身酸碱平衡的更关键因素。既往的回顾性分析已经提示，置换液的选择显著影响患者的HCO₃^-水平。那么，在CVVH联合RCA治疗中，究竟是使用高碳酸氢盐浓度（HBF）还是低碳酸氢盐浓度（LBF）的置换液更能维持稳定的酸碱平衡？为了回答这个关乎患者治疗安全与效果的重要问题，由Fabian Perschinka和Paul Koglberger等研究者领衔的团队在《Intensive Care Medicine》上发表了一项精心设计的前瞻性研究。

本研究采用前瞻性、随机、对照、开放标签、交叉设计、单中心试验方案。共纳入88例需要CVVH且预期治疗时间≥48小时的危重症成人患者。核心方法包括：患者被随机分入两组，一组在首个48小时（第一阶段）接受LBF（BIPHOZYL，22 mmol/L HCO₃^-）治疗，另一组则接受HBF（PHOXILIUM，30 mmol/L HCO₃^-）治疗；第一阶段结束后，经过约3小时的洗脱期（期间更换全部血液滤过管路和滤器），两组患者交换所使用的置换液（即LBF组换用HBF，HBF组换用LBF），继续治疗第二个48小时（第二阶段）。所有患者均采用统一的RCA方案（使用REGIOCIT，剂量为3 mmol/L血流量）。研究的主要终点是比较两种置换液在治疗开始后16-48小时稳态期内，导致患者至少发生一次pH或HCO₃^-超标（pH>7.45或HCO₃^->26 mmol/L）的患者比例。次要终点包括所有血气测量值的超标率、pH/HCO₃^-恢复正常的时间、CVVH参数设置以及不良事件等。统计分析采用广义估计方程（GEE）、Kaplan-Meier曲线和log-rank检验等方法。

主要终点：患者超标率

分析结果显示，无论是在第一阶段还是第二阶段，使用HBF治疗的患者发生pH和HCO₃^-超标的比例均高于LBF组。

• •
  第一阶段：HBF组有52%的患者至少出现一次pH>7.45，LBF组为41%（p=0.285）；HBF组有68%的患者至少出现一次HCO₃^->26 mmol/L，显著高于LBF组的43%（p=0.018）。
• •
  第二阶段：HBF组pH超标率为48%，LBF组为34%（p=0.193）；HBF组HCO₃^-超标率高达73%，LBF组为43%（p=0.005）。
  将两个阶段数据合并后进行GEE模型分析，在调整了年龄、性别和SOFA（序贯器官衰竭评估）评分后，HBF组发生pH超标的优势比（OR）为1.78（95% CI 1.12-2.82; p=0.015），发生HCO₃^-超标的OR高达3.60（95% CI 2.16-5.99; p<0.001），表明HBF导致酸碱失衡的风险显著更高。对肝病患者进行的亚组分析结果与主分析一致，未发现携带效应。

次要终点

所有测量值的超标率：分析所有稳态期内的血气测量值，进一步证实了上述趋势。在第一阶段，HBF组的测量值中有32%出现pH>7.45，LBF组为23%（p=0.021）；HBF组有54%的测量值出现HCO₃^->26 mmol/L，LBF组仅为26%（p<0.001）。第二阶段，HBF组的pH和HCO₃^-超标率（42%和73%）依然显著高于LBF组（26%和36%，均p<0.001）。pH和HCO₃^-的中位数值变化趋势显示，HBF组整体水平更高。

pH和HCO₃^-恢复正常的时间：针对入组时存在酸中毒（pH<7.35）的患者，分析其pH恢复正常（>7.35）的时间。虽然HBF组初始pH更低，但两组恢复正常的时间无统计学显著差异（HBF组中位时间32小时，LBF组8小时，log-rank检验p=0.102）。对于入组时HCO₃^-偏低的患者，恢复正常（>22 mmol/L）的时间在HBF组（16小时）和LBF组（24小时）之间也无显著差异（p=0.468）。

强离子差（SIDa）与电解质：计算的表现强离子差（SIDa）的变化轨迹与pH和HCO₃^-平行，HBF组SIDa上升更明显，接近参考范围上限。HBF组血浆氯离子下降也更显著。在电解质紊乱方面，第一阶段LBF组高镁血症发生率更高（75% vs. 39%），而第二阶段HBF组高离子钙发生率更高（32% vs. 9%）。仅有6例患者因低pH或HCO₃^-接受了静脉碳酸氢钠治疗，且与置换液类型无显著关联。

亚组分析与安全性：在接受呼吸支持的患者亚组中，观察到类似的趋势。两组在ICU死亡率和住院死亡率上无显著差异，但HBF先治疗组有更高的死亡率趋势（住院死亡率49% vs. 32%）。

结论与讨论

本研究通过严谨的交叉设计证实，在接受CVVH-RCA治疗的危重症患者中，使用低碳酸氢盐置换液（LBF，22 mmol/L）相较于高碳酸氢盐置换液（HBF，30 mmol/L），能显著降低治疗过程中发生代谢性碱中毒（pH和HCO₃^-超标）的风险，提供了更稳定的酸碱平衡环境。值得注意的是，对于入组时存在酸中毒的患者，两种置换液在纠正酸中毒的速度上并无显著差异，这表明CVVH治疗本身的启动（清除AKI积累的代谢产物）是初期pH正常化的主要驱动力。

讨论部分指出，在CVVH模式下，由于缺乏透析液对酸碱平衡的调节作用，置换液的HCO₃^-浓度选择尤为关键。本研究结果与先前一些观察性研究和针对其他CRRT模式（如CVVHD）的发现相呼应，支持使用较低HCO₃^-浓度的液体与RCA联用。研究中观察到的HBF组PaCO₂（动脉血二氧化碳分压）较高，可能与HCO₃^-输入后经碳酸酐酶作用生成CO₂有关，这可能会部分抵消HCO₃^-的碱化效应。此外，置换液中的电解质成分差异（如镁、钙）也需要在临床管理中密切关注和调整。

本研究的优势在于其前瞻性随机交叉设计，有效控制了个体间差异，并采用了统一的治疗协议。作为目前该领域样本量较大的前瞻性研究之一，也是首个专注于CVVH-RCA酸碱平衡的随机试验，其结论为临床实践提供了重要参考。当然，作为单中心研究，其结论的外推性需进一步验证，且由于交叉设计，无法评估置换液选择对中长期预后的影响。

总之，这项研究强有力地表明，从CVVH-RCA治疗开始即使用低碳酸氢盐置换液（22 mmol/L）是安全有效的，并能带来更稳定的酸碱状态。未来的研究应致力于评估LBF作为单一置换液对患者远期预后的影响，并进一步探讨CRRT期间碱血症的预后意义。