分子HIV监测的改进需求：终端用户偏好揭示证据缺口与伦理考量

《Communications Medicine》：More evidence is needed to improve molecular HIV surveillance for cluster detection and response

本刊推荐：为解决分子HIV监测(MHS)在集群检测和响应中面临的伦理、法律和社会问题，研究人员通过选择实验探讨了终端用户（研究者与公共卫生从业者）的改进偏好。研究发现，终端用户最重视MHS效益的确切证据(38%)，其次为HIV序列采样深度(26%)。研究强调了改进MHS需关注实施支持、社区参与和影响评估，为MHS的伦理有效应用提供了关键依据。

　　

在抗击艾滋病的全球行动中，科学技术的进步不断为公共卫生策略注入新的活力。分子HIV监测（Molecular HIV Surveillance, MHS）便是这样一项前沿技术，它利用HIV病毒的基因序列数据，通过分析病毒间的遗传关系，来追踪传播链条、识别快速传播的集群，从而指导更精准的预防和干预措施。自2018年起，美国疾病控制与预防中心（CDC）已要求其资助的卫生部门将MHS应用于“终结HIV流行”倡议中的集群检测和响应。然而，这项技术的推广和应用并非一帆风顺，其背后潜藏着复杂的伦理、法律和社会影响（Ethical, Legal, and Social Implications, ELSI）。倡导组织指出，MHS可能在使用个人医疗数据时缺乏充分的知情同意和透明度，存在加剧对HIV感染者及相关群体的污名化风险，甚至其分析结果可能被用于针对个体的刑事或民事诉讼，引发了对个人权利和社区信任的严峻挑战。面对这些争议，美国总统艾滋病咨询委员会（PACHA）在2022年通过决议，呼吁公共卫生机构更有效地与社区沟通、评估MHS的影响、确保信息透明。在此背景下，一个关键问题浮出水面：如何改进MHS，使其在有效控制疫情的同时，能够合乎伦理地应对这些风险？究竟哪些改进方向才是MHS的直接使用者——研究人员和公共卫生从业者——最为看重的？

为了回答这些问题，由Anne LR Schuster、Juli Bollinger、Gail Geller、Susan J. Little、Sanjay R. Mehta、Travis Sanchez、Jeremy Sugarman和John FP Bridges组成的研究团队在《Communications Medicine》上发表了他们的最新研究。他们开展了一项名为“SESAME”的多学科研究项目，旨在系统评估终端用户对改进MHS实践的偏好，以期为相关政策和实践的优化提供实证依据。

研究人员主要采用了选择实验（Choice Experiment）这一基于随机效用理论的方法来精确量化终端用户的偏好。他们通过文献回顾和专家咨询，确定了评估MHS项目的五个关键属性及其不同水平，包括：效益确定性（低、中、高）、数据使用沟通方式（网站信息、直接通知、知情同意讨论）、HIV传播推断类型（网络传播、个体传播联系、个体传播方向性）、污名化风险（无额外风险、低风险、中度风险）以及HIV序列采样深度（40%, 60%, 80%）。研究邀请了90位潜在的终端用户（包括专注于MHS的研究人员和美国公共卫生部门负责MHS实施或监督的从业者）参与在线调查，最终有55人（回应率61%）完成了包含12个选择任务、封闭式和开放式问题的问卷。数据分析采用了条件Logit模型计算属性的相对重要性，并对开放式回答进行了反思性主题分析。

结果

终端用户特征与ELSI关注点

参与研究的55名终端用户包括27名研究人员和28名公共卫生从业者。两组人员在ELSI问题的总体认知和关注程度上相似，但研究人员在“推断HIV传播方向性”、“推断传播源”以及“增加法律起诉风险”等具体ELSI问题上表达担忧的比例显著高于公共卫生从业者。

终端用户对MHS属性的偏好

偏好分析显示，研究人员和公共卫生从业者的偏好可以合并。终端用户将最高权重赋予了“效益确定性”（相对重要性为38%），这意味着获得MHS能够带来明确公共健康益处的证据是他们最看重的改进方向。其次是“HIV序列采样深度”（26%），即扩大可用于分析的病毒序列比例。排在第三位的是“降低污名化风险”（20%）。相比之下，“HIV传播推断类型”（10%）和“个性化数据使用沟通”（6%）的相对重要性较低。选择实验还显示出比传统的态度量表问题更能区分属性间重要性差异的优势。

对改进MHS的额外见解

超过六成的终端用户在开放式回答中补充了他们认为需要关注的其他问题，可归纳为七个主题：1) 数据访问：特别是研究人员强调需要更广泛、高质量的数据及其元数据（如其他性传播感染信息、社会决定因素），以提升分析质量。2) 实施支持：指出资源有限、数据报告延迟、分析结果解读能力不足等实际挑战。3) 干预协助：需要更清晰的指南将MHS发现转化为实际行动，并明确优先干预集群的标准。4) 风险最小化：强调数据保护、理解各地法律环境以及避免将分析焦点引向个人责任的重要性。5) 透明沟通：建议通过可信赖的护理人员向患者解释MHS，并进行公众宣传，说明数据使用和保护方式。6) 社区参与：认为当前MHS努力未能充分纳入社区视角，呼吁让HIV感染者通过社区顾问委员会等形式参与决策。7) 影响评估：指出亟需评估MHS是否能产生超越现有监测方法的新见解，并真正贡献于疫情控制，包括进行成本效益评估。

讨论与结论

本研究首次通过选择实验的方法，系统性地揭示了MHS终端用户对于改进这一技术的偏好顺序。其核心发现是，终端用户最迫切的需求是获得MHS能够带来明确公共健康益处的证据。这一发现直接回应了倡导者、学者和法律专家提出的“MHS是否值得冒险”的关键质疑。终端用户高度重视效益证据，表明他们同样关心如何权衡MHS的潜在收益与实际风险（如污名化、刑事定罪化）。此外，对提高采样深度的重视与当前基于高通量测序数据的政策导向一致，但也反映出对数据质量和完整性的现实关切。尽管个性化沟通在偏好排序中占比最低，但这并不意味其不重要，而是相对于获得有效性的确凿证据和降低风险而言，终端用户认为其紧迫性稍逊。值得注意的是，研究结果源于终端用户（研究者和公共卫生从业者）的视角，未来研究有必要进一步纳入HIV感染者等更广泛利益相关者的观点。

总之，这项研究为正在进行的关于MHS政策和实践的讨论提供了至关重要的实证依据。它表明，终端用户与其他利益相关者一样，渴望获得关于MHS有效性的更强有力证据。在决定是否以及如何继续使用MHS时，评估其效益、权衡风险、并着力于提供实施支持、确保社区参与、加强透明沟通和进行严格的影响评估，将是构建更合乎伦理、更有效且更能赢得信任的MHS体系的关键。这些发现可为决策者回应各方关切、支持MHS在公共卫生领域的负责任应用提供明确指引。