将环境可持续性融入卫生技术评估：一项关于技术、程序与规范挑战的质性探索

《International Journal of Technology Assessment in Health Care》：INCORPORATING ENVIRONMENTAL SUSTAINABILITY INTO HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT: A QUALITATIVE EXPLORATION

【编辑推荐】为应对医疗技术全生命周期环境影响的评估挑战，本研究针对加拿大药品局(CDA)和英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)两大HTA机构，通过质性访谈深入剖析将环境可持续性纳入HTA议程的技术障碍与方法论创新。研究发现当前采用"信息传导"的务实策略虽存争议，但为平衡健康效益与环境危害的权衡决策提供了关键路径，对推动高价值医疗和系统可持续发展具有前瞻意义。

　　

当全球医疗系统致力于实现净零排放目标时，卫生技术评估(Health Technology Assessment, HTA)机构正面临前所未有的挑战：如何将环境可持续性纳入对药品和医疗器械的评估体系？医疗行业贡献了全球约25%-35%的温室气体排放，其中药品和医疗器械是主要来源。然而，在HTA的传统框架中，环境影响因素长期缺席。多伦多大学气候、健康与可持续护理协作中心的Gillian Parker和Fiona Miller教授团队发现，尽管数据缺乏和方法论不完善常被视作主要障碍，但程序性和规范性问题才是更深层的挑战。

这项发表在《International Journal of Technology Assessment in Health Care》的研究，首次通过质性访谈深入探索了HTA专家对整合环境考量的真实观点。研究人员聚焦加拿大药品局(Canada's Drug Agency, CDA)和英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)两大权威机构，揭示了当前HTA在环境可持续性道路上的困境与突破。

为开展这项研究，团队采用了多重方法学策略。通过目的性抽样招募了12位兼具学术发表和实践经验的国际HTA专家，其中7人直接参与CDA或NICE工作，5人为密切观察者。研究采用半结构化访谈指南，该指南基于前期对两家机构文件的系统性回顾而制定。2024年6月至9月期间进行的虚拟访谈均被逐字转录，并采用主题分析法进行编码。研究团队通过独立编码、比较讨论和迭代修订代码本等步骤确保分析严谨性，直至达到代码饱和。

务实主义与完美主义的权衡

参与者普遍认为，在缺乏高质量环境数据和完善评估方法的背景下，HTA机构正采取一种务实而非完美的方法。正如一位参与者所言："完全整合环境影响到HTA过程简直是一场噩梦。所以我认为应该从简单开始，不追求完美，而是理解这一任务的艰巨性。"CDA和NICE近期采用的"信息传导方法"正是这种思维的体现——在评估中引用环境数据但不进行正式评价。以NICE关于哮喘吸入器与气候变化的患者决策辅助工具为例，其本质是重新发布其他机构已开发的信息，而非对技术使用提出价值判断。这种方法虽因缺乏验证而受到质疑，但被多数参与者视为在理想方法成熟前的必要过渡。

应对医疗行业的碳焦点

医疗系统当前对碳减排的优先关注在HTA活动中得到明显反映。部分专家为碳焦点辩护，认为碳足迹是其他环境危害的合适代理指标："如果你寻求减少碳排放，那么很可能同时减少医疗器械中的塑料使用和废物产生。"碳量化相对容易的特点也使其成为实用选择。然而，反对声音强调这种聚焦可能导致忽视其他关键环境危害，如药物生态毒性、水污染和抗菌素耐药性。一位参与者尖锐指出："抗菌素耐药性...无法用碳衡量，但可能对社会产生巨大影响。"这种分歧凸显了HTA在环境优先级排序上面临的规范挑战。

HTA的潜在附加值：平衡环境与健康结果

对许多参与者而言，HTA未来的核心挑战在于如何平衡健康结果与环境危害。少数专家质疑医疗行业是否应承担减排主责，认为交通和工业部门可能更适合此角色。但更多参与者认为，权衡不同价值正是HTA为卫生系统创造价值的关键所在。"HTA过程允许你审视权衡。当你可能报销一种具有巨大碳影响但带来显著健康效益的药物时，HTA的价值就得以体现。"这种平衡行为要求HTA机构发展出能协调健康效益、环境成本和社会价值的决策框架。

通过促进适宜护理推进卫生系统可持续性

超越传统评估范畴，参与者强调了HTA在推动高价值医疗方面的机遇。减少低价值护理被视作改善医疗适当性和环境可持续性的关键策略，特别是在减少药品和医疗器械过度使用方面。去投资无效或过时技术也成为讨论焦点："20年来人们一直在讨论HTA在去投资方面的失败...那些存在环境损害更小替代品的旧产品需要被淘汰。"HTA通过识别低价值技术、优化资源分配，既能减少环境负担，又能提高医疗质量。CDA和NICE的最新战略文件已体现出这种思路转变，将环境协同效益明确纳入优先议题。

研究结论表明，将环境可持续性融入HTA是一个涉及技术、程序和规范的多维挑战。尽管数据稀缺和方法局限仍是主要障碍，但HTA机构已开始通过务实策略推进这一议程。当前医疗行业的碳焦点既提供了切入点，也可能导致其他环境问题的边缘化。未来需要建立灵活而全面的流程来平衡健康效益与环境危害，同时拓展HTA在促进高价值医疗方面的作用。随着医疗系统同时面临公共卫生和环境保护的双重压力，HTA必须持续创新，确保卫生技术既能改善人类健康，又能促进地球福祉。

这项研究的深刻启示在于：环境可持续性不应被视为HTA的附加项，而是其核心使命的自然延伸。通过重新定义"价值"的内涵，HTA有望引领医疗系统向更负责任、更具韧性的未来转型。