低门槛纳洛酮箱模式在美国中西部地区的应用评估：促进阿片类过量干预的公平可及性

《Harm Reduction Journal》：Use of low-threshold naloxone boxes for opioid overdose prevention in a Midwestern US State: a public health program evaluation

本刊编辑推荐：为解决美国密歇根州阿片类过量死亡高发且存在种族差异的问题，研究人员开展了一项关于低门槛纳洛酮箱分发模式的公共卫生项目评估。通过分析184个纳洛酮箱的分布数据（2023-2024年分发24,428剂）并结合10位利益相关者访谈，证实该模式通过24/7可及性、相对匿名性和低门槛特点有效促进纳洛酮饱和（naloxone saturation），尤其惠及访客、无家可归者等关键人群。该模型为替代昂贵的自动售货机提供了可持续方案，强调与非传统合作伙伴（如零售店、餐馆）及有用药经历者共同推进减害（harm reduction）的重要性。

　　

在美国，尽管2025年全国报告的药物过量死亡人数有所下降，但过量用药仍是密歇根州乃至全美的主要死亡原因之一。2023年，密歇根州发生了2,931例阿片类相关过量死亡，年龄调整死亡率为每10万居民29.2例。更严峻的是，过量死亡中存在明显的种族差异：美国印第安或阿拉斯加原住民非西班牙裔居民的死亡率是非西班牙裔白人居民的两倍，而非西班牙裔黑人的死亡率几乎是非西班牙裔白人的三倍。面对这一持续存在的公共卫生危机，将纳洛酮——一种安全且高效的阿片类拮抗剂——分发到过量风险最高的人群手中，是预防死亡的关键策略。然而，传统的分发模式，如基于 syringe services programs (SSP, 针具服务项目) 的 opioid education and naloxone distribution (OEND, 阿片类教育和纳洛酮分发)、面向急救人员或通过昂贵的自动售货机分发，都存在时间密集、成本高或可及性受限等挑战。

在此背景下，Harm Reduction Michigan (HRMI, 密歇根减害组织) 自2021年起推出了一种创新的纳洛酮箱模型，旨在通过公开、无锁、室外的纳洛酮箱，提升社区为基础的纳洛酮分发能力，朝着“纳洛酮饱和”（naloxone saturation）的目标努力，即确保有足够的纳洛酮可用，以最大化过量发生时的生存机会。这种模型重新定义了减害自动售货机的概念，提供了一个更便宜、易于运输且不依赖电力或无线网络的替代方案。

为了评估这种纳洛酮箱模型的范围和影响，HRMI委托Facente咨询公司进行了项目评估。研究人员主要采用了两种方法：首先，他们分析了来自密歇根州卫生与公众服务部SSP Utilization Platform (SUP, SSP利用平台) 的二次定量数据，包括纳洛酮箱的库存和分发剂量数据，并使用ArcGIS平台将箱体分布与县人口规模、过量死亡率进行空间可视化分析。其次，他们进行了10次深度访谈（共11人参与），对象包括项目执行人员、箱体托管方（如图书馆、大麻药房、社区空间等非传统站点）、卫生部门工作人员以及曾亲自使用箱体获取纳洛酮的个人。访谈内容围绕项目成功点、挑战、经验教训以及 overdose reversal (过量逆转) 故事展开，并采用主题分析法进行编码。

研究结果揭示了该项目的广泛覆盖和显著成效。截至2024年12月，HRMI已在密歇根州47个县（占全州县的57%）的85个辖区放置了184个纳洛酮箱，仅在2023年至2024年间就分发了24,428剂纳洛酮。箱体分布图显示，一些高过量死亡率的县拥有纳洛酮箱，而另一些则没有，这表明需要数据驱动的放置策略以支持公平可及。值得注意的是，过量死亡人数最多的四个县（拥有该州约80%的黑人人口）的纳洛酮箱数量相对较少，凸显了有机扩展模式在种族平等方面的潜在局限性。

从放置地点类型来看，纳洛酮箱最常见于医疗保健机构和公共服务场所。然而，从分发的总剂量和每箱平均剂量来看，非传统合作伙伴站点表现突出：零售场所和减害场所每箱平均分发剂量最高（分别为181剂和175剂），而餐馆和零售站点分发的总剂量位居前列（分别为3,740剂和3,261剂）。这凸显了非传统合作伙伴在纳洛酮分发中的重要价值。

定性访谈结果进一步丰富了定量数据的含义。利益相关者普遍认为纳洛酮箱模型具有挽救生命的巨大潜力，并分享了具体的逆转案例，例如一位祖母利用从箱中获取的纳洛酮在浴室地板上逆转了孙女的过量。该模型被认为具有成本效益和可持续性，主要成本是社区合作伙伴的人员时间，而预期的挑战如故意破坏、盗窃或纳洛酮冬季冻结等问题并未大规模发生。利益相关者强调箱体放置策略至关重要，应选择可见、受欢迎且受药物使用者信任的地点，以避免因感知风险或评判而影响取用。尽管初期面临社区阻力（如认为纳洛酮箱“助长吸毒”或影响市容），但访谈对象指出，通过持续的对话和教育，社区态度逐渐转向支持。纳洛酮箱为围绕过量、药物使用和减害的富有成效的对话创造了机会，有助于减少污名化。

讨论部分指出，HRMI的纳洛酮箱模型在三年内证明了其概念可行性：社区成员愿意合作放置和补充箱体，箱体被使用，并在社区中产生价值，很可能通过逆转过量而拯救生命。该模型以低门槛、匿名的方式民主化了纳洛酮分发，促进了纳洛酮饱和。它特别有利于某些关键人群，如夏季访客、寻求匿名者（如缓刑、假释或康复期人士）、无家可归者、贩毒者以及因污名而不愿从实体机构获取纳洛酮的人。值得注意的是，在2021年至2023年HRMI纳洛酮箱模型推广期间，密歇根州的过量死亡率下降速度比全国平均水平快近5倍。虽然无法建立直接的因果关系，但该州的第三方分析强调社区纳洛酮分发和纳洛酮饱和是关键贡献因素。

研究也指出了局限性，包括由于HRMI工作人员精力有限，SUP数据录入可能不完整，导致报告的纳洛酮剂量可能被低估；剂量多少不一定直接反映社区使用情况，也可能与补货频率有关；评估未直接捕获通过该计划获得的纳洛酮实现的过量逆转数据；未直接采访不支持该计划的人。

最后，研究总结了六条关键经验教训：地方倡导者至关重要；非传统合作伙伴带来巨大项目价值；战略性的箱体放置是成功的关键；社区合作伙伴在去污名化方面发挥关键作用；项目推广需要持久性和灵活性；有机放置可能无法支持公平可及。未来，通过与密歇根州卫生与公众服务部的持续合作，以及在社区中有意义地吸纳有用药经历者参与，并采用数据驱动的方法在需求最高的地区（包括黑人人口比例高的县和低收入农村县）放置箱体，将有助于进一步优化该模型，促进健康公平。