NIPPV治疗重度支气管肺发育不良：避免气管切开术的新策略

《Journal of Perinatology》：Nasal intermittent positive pressure ventilation in neonates with grade 3 bronchopulmonary dysplasia

本刊编辑推荐：为解决重度（3级）支气管肺发育不良（BPD）患儿气管切开术使用率高、住院时间长的问题，研究人员开展了一项关于鼻间歇正压通气（NIPPV）作为慢性期通气支持策略的回顾性研究。结果表明，62%的患儿通过NIPPV支持成功出院无需气管切开，且无气管切开组住院时间显著缩短（中位252天 vs 447天，p<0.0001）。该研究为重度BPD患者提供了新的非侵入性呼吸支持选择。

　　

随着新生儿医学的进步，极早产儿的存活率显著提高，但与之相伴的是并发症发生率的增加，尤其是支气管肺发育不良（Bronchopulmonary Dysplasia, BPD）患者数量的上升。这些患儿往往需要经历漫长的住院过程，特别是那些被诊断为3级BPD（即在孕后36周仍需要插管）的婴儿，传统上常常需要通过气管切开术来支持长期机械通气（Long-Term Mechanical Ventilation, LTMV）。虽然气管切开术对BPD患者来说通常是暂时的，但带着气管切开和呼吸机出院回家会大大增加护理的复杂性，并需要大量的资源支持。在某些地区，由于长期护理设施的缺乏和专业儿科家庭护理人员的持续短缺，进一步延长了这些患儿的住院时间。

在这一背景下，鼻间歇正压通气（Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation, NIPPV）作为一种非侵入性的呼吸支持模式，在早产儿呼吸窘迫综合征中的应用逐渐增加，并被证明可以提高拔管成功率。然而，对于36周孕后仍无法拔管的患儿，临床共识逐渐转向采用慢性期通气策略以优化远期结局。但NIPPV在36周孕后已确诊BPD的慢性期的应用尚未得到充分描述，最近的两项观察性研究显示，在重度BPD患者中，NIPPV是最不常用的无创支持模式。

为了减少气管切开术的使用并缩短住院时间，研究人员开始尝试将NIPPV用于那些尚不能耐受鼻持续气道正压通气（Nasal Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）或鼻导管的3级BPD患儿，以促进拔管。本研究旨在描述一种新型的NIPPV策略，将其作为3级BPD患者慢性期通气与CPAP之间的桥梁，并探讨在单一IV级NICU中，无需气管切开出院患儿与经气管切开术后出院患儿之间的差异。

研究方法概述

本研究为单中心回顾性观察研究，纳入标准为妊娠32周前出生、诊断为3级BPD（即36周孕后仍插管）并于2020年1月至2024年5月期间出院的患儿。排除标准为36周孕后未尝试拔管。所有患儿均为外院出生后转入IV级NICU，BPD严重程度不一。NIPPV通过适当尺寸的RAM Cannula?（NEOTech）连接呼吸机输送，管理决策由主治医师自行决定。研究期间使用了两种呼吸机：Dr?ger V-500以PC-CMV模式输送NIPPV，Servo-I以NIPV-PC模式输送。局部NIPPV指南推荐拔管后吸气峰压（Peak Inspiratory Pressure, PIP）范围为30-35 cmH₂O，最高不超过45 cmH₂O；呼气末正压（Positive End Expiratory Pressure, PEEP）比先前有创PEEP高2-3 cmH₂O，最高12-14 cmH₂O。NIPPV频率推荐为40次/分钟（范围30-50），吸气时间0.5-0.6秒（最长1秒）。数据通过REDCap工具收集，使用Stata 18进行统计分析。

研究结果

患者特征

共57例患者符合纳入标准，12例被排除（1例已知声门下狭窄，11例未达到拔管标准），最终45例纳入分析。中位胎龄25周，中位出生体重680克。两组在36周孕时的呼吸严重程度评分（Respiratory Severity Score, RSS）、36周孕前坏死性小肠结肠炎（Necrotizing Enterocolitis, NEC）、动脉导管未闭（Patent Ductus Arteriosus, PDA）器械闭合或需要治疗的严重早产儿视网膜病变（Retinopathy of Prematurity, ROP）方面无显著差异。

患者结局

无气管切开组28例，气管切开组17例。气管切开组更易出现气道异常，尤其是声门下狭窄（53% vs 3.6%, p=0.0001），且出院时年龄更大[中位447天 vs 252天, p<0.0001]。无气管切开组中75%出院时需辅助吸氧，25%在室内空气下出院；气管切开组中71%仍需机械通气，12%使用CPAP，18%使用湿化氧无正压。无气管切开组住院时间显著缩短。

NIPPV参数变化

拔管前PIP中位24 cmH₂O，PEEP中位7 cmH₂O。拔管后NIPPV初始PIP中位30 cmH₂O，PEEP中位12 cmH₂O。过渡至CPAP前最终PIP中位20 cmH₂O，PEEP中位8 cmH₂O。NIPPV中位持续时间35天，频率35次/分钟，吸气时间0.6秒。

NIPPV有效性机制

非同步NIPPV输送时间周期、压力控制呼吸。当设置频率40次/分钟、吸气时间0.6秒时，约60%的自发呼吸能与呼吸机送气重叠，达到有效支持阈值。设置较高PIP和PEEP是为了补偿RAM Cannula导致的漏气，实际输送压力约为设定值的75%。

结论与意义

本研究首次描述了在3级BPD患儿中使用NIPPV作为慢性期通气策略的可行性。结果显示，62%的患儿可通过NIPPV支持避免气管切开术，且无气管切开组住院时间显著缩短。声门下狭窄是气管切开组的重要合并症，提示早期气道评估可能有助于识别高风险患者。NIPPV策略采用较高压力设置（PIP中位30 cmH₂O，PEEP中位12 cmH₂O）和频率30-50次/分钟，通过RAM Cannula输送，有效支持了这类传统上认为无法脱离有创通气的患者。该研究为重度BPD患者的呼吸管理提供了新思路，可能通过减少气管切开术使用而改善患儿远期生活质量。